巨大縱膈腫瘤麻醉病例討論課件-2.ppt

1、巨大縱隔腫瘤麻醉病例討論 市中心人民醫院麻醉科市中心人民醫院麻醉科1病史摘要病史摘要女性，女性，2020歲，術前診斷為歲，術前診斷為“前上縱隔頸部前上縱隔頸部腫瘤腫瘤”，擬行腫瘤切除術，擬行腫瘤切除術2術前訪視術前訪視 自訴發現頸部腫物半年余，近日增大明顯，自訴發現頸部腫物半年余，近日增大明顯，安靜及活動或體位變化時無呼吸困難及咳安靜及活動或體位變化時無呼吸困難及咳嗽癥狀嗽癥狀3體格檢查體格檢查R 頸根部左側見一明顯突出腫物，不隨吞頸根部左側見一明顯突出腫物，不隨吞 咽移動咽移動R 兩側胸廓不對稱；兩側胸廓不對稱；R 呼吸音清且對稱呼吸音清且對稱4術前評估術前評估RASAASA級級R插管氣道評

2、級：插管氣道評級：MallampatiMallampati級級R心功能心功能I I級級5實驗室檢查實驗室檢查化驗檢查大致正?；灆z查大致正常6影像學檢查影像學檢查（1 1）MRMR：前上縱隔至頸根前部見巨大團塊樣異常信號，形：前上縱隔至頸根前部見巨大團塊樣異常信號，形態不規則，類葫蘆樣，邊緣尚清晰，前上縱隔內腫塊大小態不規則，類葫蘆樣，邊緣尚清晰，前上縱隔內腫塊大小為為7575*5050*64 64 mm,mm,下頸根至胸廓入口前部腫塊大小下頸根至胸廓入口前部腫塊大小8080*5252*6464mmmm。前上縱隔與頸根部腫塊中心相連主動脈弓及前上縱隔與頸根部腫塊中心相連主動脈弓及其主要分支受壓

3、后移，氣管受壓后移，所見雙肺未見明顯其主要分支受壓后移，氣管受壓后移，所見雙肺未見明顯異常異常（2 2）心血管）心血管/冠脈造影：無名動脈、右頸總動脈、右椎動脈冠脈造影：無名動脈、右頸總動脈、右椎動脈及左頸總動脈遠端呈弧形受壓向兩側推移，未見血管受壓及左頸總動脈遠端呈弧形受壓向兩側推移，未見血管受壓變窄，病變主要供血血管為右甲狀腺上動脈與下動脈變窄，病變主要供血血管為右甲狀腺上動脈與下動脈（3 3）胸部）胸部X X線未見氣管明顯受壓移位線未見氣管明顯受壓移位7討論問題討論問題R 此類病例術前應了解哪些內容？此類病例術前應了解哪些內容？R 如何進行麻醉前準備？如何進行麻醉前準備？R 本例患者術前

4、病情評估不周之處或本病例介本例患者術前病情評估不周之處或本病例介 紹不全之處？紹不全之處？8回答問題回答問題-術前了解內容術前了解內容 對縱隔腫瘤病人麻醉前要詳細了解病情對縱隔腫瘤病人麻醉前要詳細了解病情,呼吸情況、體位呼吸情況、體位對呼吸的影響對呼吸的影響 縱膈腫瘤與甲狀腺關系如何？是否隨吞咽而運動縱膈腫瘤與甲狀腺關系如何？是否隨吞咽而運動 是否存在上腔靜脈梗阻征象是否存在上腔靜脈梗阻征象 通過通過X X 線、線、CTCT、MRIMRI、纖支鏡檢查了解氣管、支氣管和主、纖支鏡檢查了解氣管、支氣管和主要血管受壓程度要血管受壓程度 了解腫瘤的性質、部位、大小等了解腫瘤的性質、部位、大小等 了解氣

5、管軟化情況了解氣管軟化情況 術前清醒時，能否用面罩通氣使胸廓隆起術前清醒時，能否用面罩通氣使胸廓隆起9麻醉前準備 血液制品血液制品 術前準備冰帽以防止瘀血性腦缺氧發生術前準備冰帽以防止瘀血性腦缺氧發生 氣道管理設備需做多手準備氣道管理設備需做多手準備,如纖維支氣管鏡、如纖維支氣管鏡、緊急氣管切開用具等緊急氣管切開用具等 靜脈開放最好上肢、下肢各一條靜脈開放最好上肢、下肢各一條 外科醫生到場外科醫生到場10討論問題討論問題麻醉誘導麻醉誘導 您將立即誘導此病人嗎？為什么？您將立即誘導此病人嗎？為什么？您將如何誘導此病人？您將如何誘導此病人？如何選擇氣管導管類型？為什么？如何選擇氣管導管類型？為什么

6、？11麻醉誘導經過麻醉誘導經過 入室后患者平臥入室后患者平臥,呼吸尚平靜。麻醉前口唇可疑呼吸尚平靜。麻醉前口唇可疑紫紺，紫紺，SpOSpO2 290%90%，面罩吸氧后升至面罩吸氧后升至94-95%94-95%，遂行，遂行右頸內靜脈穿刺置管開放靜脈通路。右頸內靜脈穿刺置管開放靜脈通路。麻醉誘導采用咪唑安定麻醉誘導采用咪唑安定5mg+5mg+丙泊酚間斷推，待丙泊酚間斷推，待患者入睡后喉鏡試探暴露會厭兩次，顯示較清患者入睡后喉鏡試探暴露會厭兩次，顯示較清楚，但病人咽部反射活躍，嗆咳及牙關緊閉，楚，但病人咽部反射活躍，嗆咳及牙關緊閉，難行插管操作，遂給予阿曲庫銨難行插管操作，遂給予阿曲庫銨40mg4

7、0mg，順利插，順利插入入6.56.5號氣管導管，插入過程未遇明顯阻力，置號氣管導管，插入過程未遇明顯阻力，置管深度管深度22cm.22cm.12麻醉誘導情況 手控呼吸右側胸廓起伏，左胸無呼吸動作，聽診手控呼吸右側胸廓起伏，左胸無呼吸動作，聽診右側呼吸音清，左側無。逐步退導管直到右側呼吸音清，左側無。逐步退導管直到18cm18cm仍仍無改變。無改變。插管后插管后2 2分鐘出現頭面部及雙上肢明顯紫紺，左分鐘出現頭面部及雙上肢明顯紫紺，左手測手測SpOSpO2 2由由98%98%降至降至30%30%，手控呼吸氣道阻力不大，手控呼吸氣道阻力不大，加快頻率及潮氣量患者體征無改善，將血氧探頭加快頻率及潮

8、氣量患者體征無改善，將血氧探頭換至右腳，換至右腳，SPOSPO2 2初為初為100%100%，之后迅速降到，之后迅速降到30%30%，13討論問題 這時病人出現何種情況，如何處理？14手術經過 急行右股靜脈和左足背靜脈穿刺置管，并催促外科醫生盡快開刀。同時做血氣分析，頭部冰敷降溫，靜注地塞米松20mg及5%碳酸氫鈉60ml，持續手控呼吸。手術開始前用纖支鏡檢查導管位置正確，且導管尖端至隆突通路通暢，左主支氣管入口稍窄，右側入口無異常。15提出問題 我們還有什么方法改善病人目前狀況？我們目前需要外科醫生做什么？16手術經過 10AM手術自頸部開始，切開腫塊吸出黃色混濁液體400500ml，SPO

9、2即升至98%，頭面部及上肢紫紺消失，HR降至正常范圍。肺部聽診兩側呼吸音均佳。改行機控IPPV，異丙酚、異氟醚、芬太尼、阿曲庫銨等維持麻醉，靜脈補晶體、膠體及紅細胞。17手術經過 10：35開始因病人情況穩定，改行右單肺通氣，TV 350ml，f:16bpm，40min生命體征平穩，退導管于氣管內續行雙肺通氣。18麻醉過程 12：30尿量500ml，給予速尿20mg，術中輸平衡液3000ml，菲克雪濃1000ml，紅懸2單位，整個麻醉過程中血壓一直平穩。2：20Pm手術結束，自主呼吸恢復，潮氣量足夠，脫氧5min血氧飽和度維持良好，送入麻醉蘇醒室 1小時后拔管。術中所見頸部為液性囊塊，縱膈腫

10、物為主體瘤，腫瘤大小7*4cm，表面有毛發，周圍有許多渣樣物質，腫瘤與周圍組織關系密切。預后：隨訪病人情況穩定，無異常。19血氣分析結果第一次血氣分析：PH：7.28；PCO248.5mmHg,SB 18.2mmol/L BE -6mmol/L PaO225mmhg;SPO237.7%.第二次血氣分析(手術開始后45min)PH 7.39 PCO2 43.5mmHg,SB 25.8mmol/L BE -2mmol/L PaO2 95mmhg SPO2 99.8%第三次血氣分析(手術開始后2h)血氣分析正常20提出問題 第一次血氣分析存在哪些問題?如何診斷?21 第一次病人血氣分析示 PH：7.

11、28；PCO248.5mmHg,SB 18.2mmol/L BE -6mmol/L PaO225mmhg;SPO237.7%.提示為代謝性酸中毒,I型呼吸衰竭。22什么原因？什么原因？如何解釋右肺通氣正常，而依然存在如何解釋右肺通氣正常，而依然存在I型呼型呼吸衰竭？吸衰竭？23呼吸衰竭呼吸衰竭(respiratory failure)系指由于各種原因引起的系指由于各種原因引起的肺通氣和肺通氣和(或或)換氣功能的嚴重障礙換氣功能的嚴重障礙，使機體不能進行有使機體不能進行有效的氣體交換效的氣體交換,導致缺氧導致缺氧(伴或不伴伴或不伴)二氧化碳潴留二氧化碳潴留。從而。從而產生一系列的病理生理改變和相

12、應的臨床表現的一種綜產生一系列的病理生理改變和相應的臨床表現的一種綜合癥。合癥。正常值為正常值為:即在海平面大氣壓下，在靜息狀態呼吸室內空即在海平面大氣壓下，在靜息狀態呼吸室內空氣并除外心內解剖分流，動脈血氧分壓氣并除外心內解剖分流，動脈血氧分壓PaO26.67kPa(50mmHg)時，作為呼吸衰竭的標準時，作為呼吸衰竭的標準討論問題討論問題呼吸衰竭呼吸衰竭241.如按病程可分為急性與慢性如按病程可分為急性與慢性2.按病理可分為通氣功能衰竭和換氣功能衰竭按病理可分為通氣功能衰竭和換氣功能衰竭;3.按部位可分為中樞性和周圍性按部位可分為中樞性和周圍性;4.按血氣改變可分為按血氣改變可分為型和型和

13、型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。型呼衰型呼衰即即PaO28.0kPa而無而無PaCO2 增高者增高者;多為多為急性呼衰，表現為換氣功能障礙為主。急性呼衰，表現為換氣功能障礙為主。型呼衰型呼衰指指PaO26.67kPa者。者。多為慢性呼衰，表現為通氣功能障礙為主。多為慢性呼衰，表現為通氣功能障礙為主。討論問題討論問題呼吸衰竭分類呼吸衰竭分類25各型呼衰主要病生基礎各型呼衰主要病生基礎 型呼衰型呼衰 V/Q 比例失調（主要）比例失調（主要）右右左肺內分流左肺內分流 型呼衰型呼衰有效肺泡通氣不足（主要）有效肺泡通氣不足（主要）V/Q 比例失調比例失調彌散障礙彌散障礙26VA/Q VA/Q【參考值】0.8【臨

14、床意義】盡管肺的通氣功能良好，吸入氣肺內分布亦無異常，若肺內血流灌注不正常，也不能達到維持血液氣體于生理狀態的目的；換言之，就是不能執行正常的氣體交換。肺內血流灌注量和肺泡通氣相似，在正常人的肺上、中、下三區中是不完全一致的，此乃受肺臟重力和胸腔壓力影響的緣故。肺由上到下血流量逐漸增加，肺泡通氣量亦如此。氣體交換能否正常進行，其關鍵在于肺泡通氣與血流灌注的比值是否正常。27VA/QVA/Q比值異常有下列幾種情況比值異常有下列幾種情況 1增大 可能由于肺泡通氣量加大，亦可能由于血流灌注減少。前者形成無效通氣，白白損耗呼吸功，毫無增O2之效，因氧合血紅蛋白不能過飽和；后者見于肺血管性疾病如肺栓塞，

15、高度肺氣腫時毛細血管被壓閉等，血流量減少，不能攜帶足夠O2，造成低氧血癥。2減少 多由于肺泡通氣量減少，見于慢阻肺?。ㄓ绕涫锹灾夤苎缀头螝饽[）、神經肌肉性疾?。ǘ喟l性脊髓神經根炎），呼吸中樞抑制（麻醉藥過量、腦疾患）等病。此時呈現通氣功能障礙，不但造成低氧血癥，還出現二氧化碳潴留引起高碳酸血癥。3比值為零 見于肺不張，肺泡通氣完全停止，毛細血管血液未能接觸O2，仍為靜脈性血液即注入左心，混進體循環中，實為靜脈血摻雜，造成低氧血癥?；烊雱用}系統的靜脈性血液占心搏出量的百分比，稱為分流量（Qs/Qt,Shunt）。28 2930 V/Q 失調主要影響 O2，無 CO2原因：1.AV 氧分壓差（

16、59mmHg）比 CO2分壓差（5.9mmHg）大 10 倍。2.氧離曲線 S 形已達平臺，無法多帶 O2，而 CO2解離曲線呈直線。31HPV(缺氧性肺血管收縮)R 屬V/Q之間的自身調節機制R 當PAO2男性，約為男性，約為2 1，胸部甲狀腺原位于頸部，因其下部或峽部的腺瘤或結節受重力的胸部甲狀腺原位于頸部，因其下部或峽部的腺瘤或結節受重力的作用，以及頸部屈伸、吞咽活動和胸腔負壓的作用，逐漸使甲狀腺作用，以及頸部屈伸、吞咽活動和胸腔負壓的作用，逐漸使甲狀腺沿椎體前下墜入胸骨的上縱膈。沿椎體前下墜入胸骨的上縱膈。多在右側，且在氣管前。也有的是甲狀腺的胚胎異位。多在右側，且在氣管前。也有的是甲

17、狀腺的胚胎異位?；颊呖沙霈F呼吸困難，少數有甲亢和上腔靜脈受壓的癥狀和體征?；颊呖沙霈F呼吸困難，少數有甲亢和上腔靜脈受壓的癥狀和體征。腫塊邊緣清楚，可見囊性變成鈣化點，側位片可顯示塊影與氣管腫塊邊緣清楚，可見囊性變成鈣化點，側位片可顯示塊影與氣管的關系。的關系。透視可見胸內甲狀腺隨吞咽而上下移動，透視可見胸內甲狀腺隨吞咽而上下移動，確診依靠同位素掃描。確診依靠同位素掃描。40縱膈腫瘤的種類縱膈腫瘤的種類5、副甲狀腺腫塊6、脂肪瘤7、纖維瘤8、縱隔血管瘤。9、囊性水瘤10、腦脊膜突出少見11、縱隔淋巴結腫大12、淋巴瘤41 一般陽性體征不多，癥狀常與腫瘤大小、部位、生長方向和速度、質地、性質等有關

18、。壓迫神經系統：交感神經干受壓（Horner綜合征）、喉返神經受壓（聲嘶）、臂叢受壓（上臂麻木、肩胛區疼痛及向上肢放射性疼痛)脊髓受壓(截癱)刺激或壓迫呼吸系統:劇烈咳嗽、呼吸困難甚至發紺。破入呼吸系統可發熱、膿痰、咯血 壓迫大血管：壓迫無名靜脈可致單側上肢及頸靜脈壓增高；壓迫上腔靜脈可出現包括有面部上肢腫脹發紺、頸淺靜脈怒張、前胸靜脈迂曲等征象；壓迫食管：可引起吞咽困難；特異性癥狀：對確診意義較大，如隨吞咽運動上下為胸骨后甲狀腺腫；咳出頭發樣細毛等痰液多為畸胎瘤;如合并有重癥肌為瘤多為胸腺瘤縱膈腫瘤臨床表現縱膈腫瘤臨床表現42 清醒狀態下插管使病人尚有一定的配合能力和尚有一清醒狀態下插管使病

19、人尚有一定的配合能力和尚有一定肌張力減輕腫物的移位定肌張力減輕腫物的移位 快速誘導或者未打開胸腔前使用肌松藥是冒險的快速誘導或者未打開胸腔前使用肌松藥是冒險的,因為快速誘導因為快速誘導,尤其肌松藥使用使支持、牽拉腫瘤的肌尤其肌松藥使用使支持、牽拉腫瘤的肌肉松弛肉松弛,可壓迫心臟、血管和氣管可壓迫心臟、血管和氣管;膈肌和肋間肌固有張力降低膈肌和肋間肌固有張力降低,膈肌向頭側移動膈肌向頭側移動,功能殘功能殘氣量減少氣量減少;正壓通氣使胸腔負壓降低正壓通氣使胸腔負壓降低,跨壁壓增加跨壁壓增加,氣道跨壁壓和氣道跨壁壓和上腔靜脈承受的壓力超過自身彈性回力而產生對腔靜上腔靜脈承受的壓力超過自身彈性回力而產

20、生對腔靜脈的外在壓迫脈的外在壓迫 麻醉和手術中用藥或操作都有可能加重氣管和支氣管麻醉和手術中用藥或操作都有可能加重氣管和支氣管受壓而氣道壓力急劇增高受壓而氣道壓力急劇增高如何解釋上述麻醉過程如何解釋上述麻醉過程?43 如果發生氣道、大血管、心臟受壓，應盡快開胸如果發生氣道、大血管、心臟受壓，應盡快開胸或將腫瘤抬起解除腫物的壓迫，必要時采用股動或將腫瘤抬起解除腫物的壓迫，必要時采用股動靜脈部分轉流方式的體外循環來解決氧合問題靜脈部分轉流方式的體外循環來解決氧合問題 改變體位可能緩解腫瘤對重要組織結構的壓迫。改變體位可能緩解腫瘤對重要組織結構的壓迫。曾有報道氣管內插管后加深麻醉和肌松即出現氣曾有報

21、道氣管內插管后加深麻醉和肌松即出現氣道壓力驟升和道壓力驟升和SpOSpO2 2 驟降驟降,改改60 60 度坐位后得以改善度坐位后得以改善 上縱隔腫瘤最好采用鋼絲導管上縱隔腫瘤最好采用鋼絲導管出現上述問題如何處理出現上述問題如何處理?44出現意外情況后的及時處理出現意外情況后的及時處理8加強監測加強監測8酸中毒的處理和糾正酸中毒的處理和糾正8臟器功能的保護臟器功能的保護8嚴格掌握拔管指征，密切關注拔管后呼吸嚴格掌握拔管指征，密切關注拔管后呼吸功能變化功能變化45 (1)術前明確腫瘤部位、大小及氣道心肺血管受壓移位情況和氣管、支氣管有無畸形或狹窄等，估計插管難易，依次確定誘導插管方式。（2）由于

22、腫瘤巨大，壓迫縱膈，心臟移位，大血管扭曲變形，循環功能受損，因此麻醉應力求平穩，選擇用藥以不增加循環、呼吸抑制為原則（3）因腫瘤靠近心臟和上下腔靜脈，故擺體位及術中要警惕腫瘤直接壓迫心臟，特別是腫瘤重力牽拉上下腔靜脈而扭曲，造成回心血量驟減和血壓劇降，嚴重心律失常甚至心搏驟停，此時需囑術者暫停手術操作，托起腫瘤或調整體位，以解除壓迫；巨大縱膈畸胎瘤切除術麻醉巨大縱膈畸胎瘤切除術麻醉1例報告例報告,王慶德等王慶德等,第四軍醫大學學報第四軍醫大學學報,1995;16(5)46（4）縱膈腫瘤患者常有肺壓縮，常需單肺通氣，術中要注意監測PETCO2、PaO2以及氣道壓調節潮氣量及其各呼吸參數,術中要定時肺膨脹和氣道吸引,避免缺氧和CO2蓄積.(5)腫瘤切除后,由于患者胸腔內壓驟降,使萎陷肺在復張過程中引起低氧血癥,甚至復張性肺水腫,因此肺膨施壓不宜過大,液體量也要適量控制.(6)手術時間長,創面大出血多,術中應加強循環監測,適時處理血流動力學變化,避免體位變動而引起縱膈擺動,導致心律失?；虻脱獕?確保循環功能穩定.巨大縱膈畸胎瘤切除術麻醉巨大縱膈畸胎瘤切除術麻醉1例報告例報告,王慶德等王慶德等,第四軍醫大學學報第四軍醫大學學報,1995;16(5)47 謝謝參與討論！48