帕金森病人的麻醉處理-課件.ppt

1、帕金森病的麻醉 葛湘晗.22022-11-1概述n目前關于目前關于帕金森病患者手術的麻醉處理帕金森病患者手術的麻醉處理比較少見，比較少見，在國內報道極少。為此在此作簡明扼要介紹：在國內報道極少。為此在此作簡明扼要介紹：1997年國家“九五”攻關項目：有關PD流行病學調查結果顯示，55歲以上國內PD患病率為102 隨著我國人口的老齡化，需要接受手術的帕金森患者越來越多。國內有關PD患者手術麻醉的專題報道很少。如何合理選用麻醉及麻醉藥物，確?；颊呗樽戆踩?，使PD患者順利度過圍術期是我們麻醉醫生面臨的嚴峻挑戰.32022-11-1概念n 帕金森病(PD)又稱震顫麻痹，是一種常見的錐體外系疾病，多發生

2、在中老年。發病機制：帕金森病是以黑質紋狀體通路為主的變性疾病。多巴胺多巴胺為紋狀體抑制性神經遞質，而乙酰膽乙酰膽堿堿的作用則相反，即屬紋狀體的興奮性神經遞質。正常情況二者在紋狀體中起主導作用并處于動態平衡。帕金森病是由于多巴胺遞質的喪失，對紋狀體失去抑制作用，乙酰膽堿興奮性相對增強，使這一對神經遞質處于失衡狀態。.42022-11-1nPD主要癥狀包括:靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態異常、植物神經功能障礙等。.52022-11-1臨床表現n癥狀嚴重者 限制性通氣障礙和陣發性膈肌痙攣自主神經功能障礙 呼吸道分泌物增多 體位性低血壓.62022-11-1治療思路:n恢復黑質-紋狀體通路中多

3、巴胺能神經遞質，降低過高的膽堿能神經活性，維持多巴胺能和膽堿能神經系統的平衡。.72022-11-1用藥n多巴胺前體補充劑(左旋多巴L-DOPA及復方左旋多巴如美多巴)n抗膽堿藥(如安坦)n促進多巴胺在神經末稍釋放的藥物(金剛烷胺)n多巴胺受體激動劑(如溴隱亭、培高利特)n單胺氧化酶B抑制劑(司來吉蘭)n兒茶酚-鄰-甲基轉移酶抑制劑(托卡朋)及其他抗氧化藥和細胞保護劑等。.82022-11-1術前評估 要對患者的病情及術前所用的抗PD藥物有一定的了解 常合并其他重要臟器病變，術前除了詳細詢問病史、體格檢查、術前檢查外，還需注意患者呼吸系統、心血管系統及自主神經系統等的功能改變 其中呼吸、循環系

4、統病變較為常見.92022-11-1術前評估術前評估-呼吸系統 PD因呼吸肌強直、運動遲緩或自主運動不協調造成呼吸功能受損，表現為咽肌功能障礙、吞咽困難、多涎?；颊叱Ｓ蟹置谖餃?、肺不張、誤吸、呼吸系統感染，吸入性肺炎是這類患者最常見的死因。1/3患者有阻塞性通氣功能障礙。腦炎后PD有可能發生睡眠呼吸暫停。與L-DO-PA的使用可能有關，停藥后癥狀有所緩解。其他重要的并發癥包括拔管后喉肌痙攣和術后呼吸衰竭。此外由于老年患者本身易合并有慢性阻塞性肺部疾患，因此應重視圍術期胸片、肺功能檢查及動脈血氣分析。.102022-11-1術前評估術前評估-心血管系統 最常見問題為直立性低血壓,也有心律失常

5、及高血壓的發生。發生的主要原因：（1）交感神經末梢去甲腎上腺素能神經元的丟失 （2）藥物的作用如LDOPA，主要通過類似于a一甲基一DOPA的中樞機制引起或加重低血壓；多巴胺受體激動劑如溴隱亭、麥角乙脲可通過外周血管擴張作用引起低血壓（3）抗抑郁藥如阿米替林和其他三環類抗抑郁藥也能引起直立性低血壓。.112022-11-1胃腸道功能胃腸功能紊亂是PD患者最常見的自主神經功能障礙。多涎常是疾病的后期表現,但也可能是因為運動不能造成的吞咽能力下降,而非自主功能的障礙。食道、胃及小腸的運動障礙可引起吞咽困難、食道痙攣及胃-食管返流等。便秘和輕度體質量降低也很常見?？苟巨A藥增加唾液黏度,可進一步影響

6、到吞咽功能。.122022-11-1植物神經系統 迷走神經背核損害造成植物神經功能紊亂，這也可能是抗PD藥物或其他藥物的副作用?；颊叱Ｖ髟V有多涎、尿頻、尿急；有些患者心血管調控和體溫調節功能受損；面部油脂分泌旺盛也較多見。（脂溢性皮炎）。自主神經功能障礙的原因是可能是疾病、高齡、用藥或這些因素的共同作用。.132022-11-1帕金森治療藥物在圍術期的使用帕金森治療藥物在圍術期的使用 有人認為：PD癥狀控制滿意者圍術期一般不停治療藥物,最后一次用藥應盡可能接近麻醉手術的開始(麻醉前20 min)。有時患者會自行服用額外的L-DOPA,故術前一定要明確患者真正服用量。L-DOPA半衰期短(13

7、h),對于時間長的外科手術,即使麻醉誘導前已給予一個治療劑量,術中如未能按時補充,也可因L-DOPA的血藥濃度不穩定使病情加重,增添手術麻醉的難度。因此,術中可經鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦。也可選擇皮下用阿樸嗎啡,但用藥前幾天應給予嗎丁啉防止惡心嘔吐。.142022-11-1術前是否能停用抗PD藥 也有人認為麻醉前須停用L-DOPA。L-DOPA僅1%進入中樞,產生治療作用,其余在外周變成多巴胺,作用于外周,使心肌應激性增高,周圍血管活力改變和排鈉增多,血容量減少,致使機體對擬交感胺類藥物、手術麻醉對循環的影響敏感化,易致血壓紊亂、心律失常。.152022-11-1術前是否能停用抗PD藥

8、 麻醉管理對PD患者安全渡過圍術期至關重要，目前顯然沒有固定的麻醉用藥模式能夠滿足PD患者的麻醉需要。許多PD手術的麻醉處理都是建立在個案報道的基礎上，缺乏隨機對照研究，因而有其局限性。另外PD患者大都是老年人，并發其他疾病且復合應用多種藥物，這對我們麻醉工作提出了更高的要求。應根據患者及手術的具體情況，選用合理的個體化麻醉方案。.162022-11-1麻醉方法的選擇n根據患者病情及手術需要合理選擇麻醉方法 局麻顯然要優于全麻 不需要使用許多掩蓋震顫的全麻藥物和神經肌肉阻斷藥，減少因藥物間可能存在的相互作用而加重患者病情的可能 局麻術后惡心嘔吐很少發生，可很快恢復口服用藥 必須用全麻，應注意合

9、理選用麻醉藥物，術后可經胃管給予LD0PA 全麻復合硬膜外麻醉應用于胸腹部及以下部位手術是不錯的選擇 二者可取長補短，減少術中全麻藥物的用量 降低藥物帶來的不良反應盡可能的縮短抗PD藥物的停用時間 使患者能夠較平穩的渡過圍術期.172022-11-1麻醉中應注意的問題麻醉中應注意的問題n如患者接受全身麻醉,術中可通過鼻胃管給予L-DOPA(因L-DOPA是近段小腸吸收,只能口服或鼻胃管用藥)。健康患者在麻醉蘇醒時也會有一些病理性神經反射(包括伸展反射亢進、踝陣攣、Babinski反射、去大腦姿勢)。n且全部麻醉或局部麻醉后寒戰很常見。n此外正?；颊呤褂梅姨岷?也有肌強直發生。這些均需與PD的

10、癥狀相區別。nPD患者全麻后更易有神志不清及幻想。Golden等證實,PD 患者術后譫妄是正常老年患者的8倍,這導致了住院周期延長。n避免麻醉術后惡心嘔吐,以免影響術后繼續抗PD用藥。.182022-11-1麻醉中應注意的問題 PD患者術后易發生吸入性肺炎及術后呼吸衰竭 有報道1例PD患者行腦室腹腔分流術后第6天，因支氣管痰液阻塞而致呼吸停止 拔管后喉痙攣也常發生，因此拔管前后應徹底清理呼吸道，動作要輕柔，最好在有一定鎮靜深度下拔管 術后應盡快恢復服用抗PD藥物麻醉中避免使用誘發和加重PD癥狀的藥物.192022-11-1術中需避免用及的一些藥物 可引起帕金森綜合征的藥物包括利血平,神經安定劑

11、(酚噻嗪類及丁酰苯類),胃復安,-甲基多巴,鋰,氟桂嗪等。利血平能阻斷多巴胺能神經末梢囊泡對多巴胺的儲存;丁酰苯類藥物可阻滯下丘腦和黑質-紋狀體系統等多部位的多巴胺受體,尤其是氟哌啶醇過量或長期應用可誘發錐體外系反應,撤藥后癥狀雖可消失,但會造成對癥狀原因(是原發性PD或是服藥后)的錯誤判斷。降壓藥可選擇硝酸甘油。麻黃堿間接促進多巴胺的釋放，術中也應避免使用。服用美多芭者避免用維生素B6、單胺氧化酶抑制劑。局麻藥中不可加入腎上腺素,因其可增強外周多巴胺的2腎上腺素能作用,影響心律及血壓的穩定。需考慮藥物的相互作用?？筆D 藥物司來吉蘭是一種MAO I-B型抑制劑。有報道,哌替啶與司來吉蘭合并使

12、用有激惹、肌強直、惡性高熱發生。正在應用MAO Is者用非甾體抗炎藥更安全.202022-11-1術前用藥 抗膽堿能類支氣管擴張劑如異丙托溴銨,能緩解因副交感神經活性增強所致的氣道梗阻。選用有中樞作用的抗膽堿能藥,較不能透過血腦屏障的藥物更合理。.212022-11-1靜脈麻醉藥 動物研究表明，硫噴妥鈉降低多巴胺從紋狀體的突觸小體釋放，這點是否有臨床意義還不清楚。目前尚無直接臨床證據表明硫噴妥鈉能加重帕金森癥狀。氯胺酮使交感反應更敏感，理論上禁用于帕金森氏病患者，但臨床上氯胺酮用于此類患者也并未造成危害。近年來更關注丙泊酚的應用。丙泊酚代謝蘇醒快,理論上是一理想靜脈的用藥。立體定向手術,如蒼白

13、球或丘腦底核切除術者，術前1224 h需停用抗帕金森藥物，誘發帕金森癥狀出現，借此指導手術定位來消除癥狀。有報道丙泊酚引起擬行立體定向手術者的運動不能、震顫消失，導致手術取消?，F認為丙泊酚作用不可預測，不推薦用于此類手術。.222022-11-1靜脈麻醉藥咪唑安定和依托咪酯是PD患者較為理想的靜脈麻醉藥。.232022-11-1吸入麻醉藥 吸入麻醉藥對腦內多巴胺濃度的影響復雜，臨床濃度的吸入麻醉藥可抑制突觸再攝取多巴胺，從而增加其細胞外濃度 動物實驗研究表明，揮發性麻醉藥可影響自發性和去極化誘導的DA釋放.242022-11-1吸入麻醉藥 服用L-DOPA者，麻醉藥如氟烷能增加心肌對兒茶酚胺的

14、敏感性，L-DOPA用后4 h內避免使用氟烷及環丙烷。新型吸入麻醉劑，如異氟烷和七氟烷，致心律失常作用弱，但因低血容量、去甲腎上腺素消耗、自主神經功能障礙及合并應用其他藥物，可發生低血壓。溴隱亭、培高利特的血管舒張作用進一步加重低血壓。.252022-11-1吸入麻醉藥n安氟醚可能導致腦電圖出現爆發性抑制，產生驚厥性棘波，也可導致面頸部、四肢肌肉強直性或陣攣性抽搐，加重帕金森的臨床癥狀.262022-11-1神經肌肉阻滯劑 目前尚沒有有關非去極化肌松藥加重PD患者癥狀的報道。阿曲庫銨、順式阿曲庫銨的代謝產物N-甲基罌粟堿能激活42 nAChRs,nAChRs的42亞型及7亞型激動劑對PD有治療

15、作用。而泮庫溴銨及維庫溴銨是nAChRs拮抗劑，其中泮庫溴銨對42 nAChRs拮抗作用更強。司可林可能會引起PD患者高血鉀。.272022-11-1阿片類藥物 阿片類藥物引起的肌強直,可能與抑制突觸前多巴胺的釋放、調節基底神經節多巴胺受體等作用有關,小量納絡酮(40 g)或神經肌肉阻滯劑可消除此不良反應。極低劑量的嗎啡可減少PD患者的運動障礙,而高劑量下增加其運動不能的發生。芬太尼可引發肌肉強直。有報道阿芬太尼能引起急性肌張力障礙。避免哌替啶與司來吉蘭合用。硬膜外應用阿片類藥可以減少藥物對腦基底節的作用,優于靜脈途徑。最好選用脂溶性更強、作用于脊髓水平的芬太尼。.282022-11-1病例分

16、析 患者女，74歲，體重55kg。因左股骨頸骨折，擬全麻下行全髖置換術。7年前被診斷為帕金森病、多發性腦梗。前6年余口服美多芭，近半年來改服泰舒達（DA受體激動劑吡貝地爾）50mg，qd，7年來一直口服怡開240ug，bid。術前訪視：患者手腳細微震顫，HR90次/min，BP140/90mmHg,RR16次/min。術前常規肝腎功能及其余各項檢查大致正常。.292022-11-1病例分析 手術當日晨放置鼻胃管。入室時BP145/85mmHg,Hr98次/min，RR16次/min.麻醉誘導：地塞米松10mg，咪達唑侖2.5mg，依托咪酯16mg，維庫溴銨6mg，芬太尼0.2mg。靜脈泵注異丙

17、酚、維庫溴銨，1%異氟醚吸入維持麻醉。術中監測ECG、SpO2、ETCO2、T、經橈動脈監測有創BP。插管后3minBP由135/75mmHg降到95/50mmHg,HR62次/min，竇性心律不齊伴偶發室早。予麻黃堿5mh iv，約1minBP驟升至249/127mmHg，HR131次/min。立即經脈給予艾司洛爾10mg，2%異氟醚吸入，10min后BP,HR逐漸恢復到術前水平。擺置右側臥位時，BP降至82/40mmHg,予去氧腎上腺素50ug，BP恢復正常。術中生命體征平穩，隨訪無特殊。.302022-11-1病例分析n多巴胺受體激動劑（泰舒達）在激動紋狀體內的多巴胺同時，外周D2樣受體

18、激活抑制了去甲腎上腺素釋放，導致囊泡內去甲腎上腺素的大量積蓄。n麻黃堿使蓄積的NA大量釋放誘發嚴重高血壓。應使用純a受體激動劑。n圍術期這類患者改變體位時要緩慢，避免長時間站立。癥狀嚴重者，術前應減少可能導致直立性低血壓的藥物，如利尿藥、擴血管藥、抗高血壓藥、三環類抗抑郁藥和多巴胺受體激動劑。.312022-11-1麻醉選擇 對帕金森病人任何麻醉技術都無絕對禁忌，由于震顫和癡呆，局麻或區域麻醉如不復合全麻往往不行。此類患者常伴有吞咽困難致口咽存留分泌物；又因胸壁肌強直和呼吸動作減小可引起限制性通氣障礙，因此，選用氣管內插管全麻為宜。.322022-11-1 謝謝謝謝.33后面內容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析.34The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field