中醫內科主治醫師資格筆試專業實踐能力考點解析 (3)：脾胃病證.doc

1、中醫內科主治醫師考試輔導 專業知識/專業實踐能力 第三單元脾胃病證細目一胃痛胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。要點一概述 “胃脘痛”之名最早記載于內經，如靈樞邪氣臟腑病形指出：“胃病者，腹膜脹，胃脘當心而痛?！辈⑹紫忍岢鑫竿吹陌l生與肝、脾有關，如素問六元正紀大論說：“木郁之發，民病胃脘當心而痛?！碧m室秘藏首立“胃脘痛” 一門，將胃脘痛的證候、病因病機和治法明確區分于心痛，使胃痛成為獨立的病證?，F代醫學中急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫學胃痛范疇，均可參考本節進行辨證論治，必要時結合辨病處理。要點二

2、病因病機 （一）胃痛的病因1.外邪犯胃2.飲食傷胃3.情志不暢4.素體脾虛（二）胃痛的基本病機及轉化胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不宜郁滯。上述病因如寒邪、飲食傷胃等皆可引起胃氣阻滯，胃失和降而發生胃痛，正所謂“不通則痛”。胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關系極為密切。要點三診斷和類證鑒別 （一）胃痛的診斷要點1.以上腹近心窩處胃脘部發生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質。2.常伴食欲不振、惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。3.發病特點：以中青年居多，多有反復發作病史。發病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食

3、、饑餓、進食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。（二）類證鑒別1.胃痛與真心痛真心痛是心經病變所引起的心痛證。多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，正如靈樞厥病曰：“真心痛手足清至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死?！逼洳∽儾课?、疼痛程度與特征、伴有癥狀及其預后等方面，與胃痛有明顯區別。2.胃痛與脅痛脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。兩者具有明顯的區別。3.胃痛與腹痛腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃

4、脘部近心窩處疼痛為主癥，兩者僅就疼痛部位來說，是有區別的。但胃處腹中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。要點四西醫相關疾病的診斷與鑒別 （一）診斷1.急性胃炎（1）癥狀：上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀。（2）體征：上腹壓痛、腸鳴音亢進等。（3）實驗室及其他檢查：幽門螺桿菌檢查陽性。糞便隱血試驗陽性。胃鏡檢查：發病后2448小時內胃鏡檢查，可明確診斷不同類型的胃炎。2.慢性胃炎（1）癥狀：可以出現上腹痛、飽脹不適，以餐后明顯；有時伴噯氣、反酸、惡心、嘔吐，少數患者有上消化道少量出血的表現。（2）體征：慢性胃炎除了上腹可

5、有輕壓痛外，一般無明顯的腹部體征。（3）實驗室及其他檢查：胃液分析：B型胃炎胃酸分泌正常，有時降低或升高。A型胃炎黏膜萎縮嚴重者，使壁細胞損傷、數目減少，胃酸分泌則減少，嚴重者胃酸缺如。血清學檢查：慢性萎縮性胃體炎常表現為高胃泌素血癥，90%的病例抗壁細胞抗體陽性，約75%抗內因子抗體陽性。萎縮性胃竇炎常表現胃泌素水平降低，約30%存在低滴度抗壁細胞抗體。Hp檢測：檢測Hp有助于慢性胃炎的分類診斷和選擇治療措施。胃鏡檢查：胃鏡檢查是診斷慢性胃炎最可靠的方法。3.消化性潰瘍（1）癥狀：周期性上腹部疼痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀。（2）體征：潰瘍發作期上腹部可有局限性壓痛，但并無特異性，

6、對診斷幫助不大，若并發梗阻、穿孔、出血時則出現重要體征。（3）實驗室及其他檢查：X線鋇餐：潰瘍的X線鋇餐檢查有直接和間接兩種征象。直接征象為龕影，對潰瘍的診斷有確診意義。間接征象有局部壓痛、胃大彎側痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及變形。 胃鏡檢查和黏膜活檢：胃鏡檢查不但可以直接觀察胃腸黏膜的情況，確定病變的部位、大小、數目、表面狀態、有無活動出血及其他合并疾病的存在，同時可以取活組織做病理檢查和Hp檢測，是診斷消化性潰瘍最有價值的檢查方法。內窺鏡下潰瘍可分為活動期（A期）、愈合期（H期）、瘢痕期（S期）三期。幽門螺桿菌檢測：快速尿素酶試驗、細菌培養、組織涂片或切片鏡檢細菌、尿素呼氣試驗、血清學檢

7、查及聚合酶鏈反應（PCR）等。糞便隱血檢查：此方法主要用于確定潰瘍有無活動及合并活動出血，并可作為療效判斷的指標。一般出血達510ml時，隱血試驗即可呈陽性。糞便隱血試驗呈陽性，提示潰瘍活動，為病灶慢性滲血所致，經積極治療后多在12周內轉陰。糞便隱血持續陽性者，應注意癌變。（二）鑒別1.慢性胃炎與消化性潰瘍慢性胃炎表現為上腹部飽脹、噯氣、進食后脹痛、無消化性潰瘍節律性疼痛特點，但消化性潰瘍常合并慢性胃炎，使癥狀不典型，鑒別困難時可行胃鏡檢查確診。2.功能性消化不良與消化性潰瘍功能性消化不良又稱非潰瘍性消化不良?；颊叱Ｓ猩细固弁?、燒灼感、反酸、噯氣、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀，酷似消化

8、性潰瘍，易與消化性潰瘍相混淆，但并無潰瘍病灶。鑒別診斷依靠X線鋇餐和胃鏡檢查。要點五辨證論治 （一）胃痛的辨證要點1.辨寒熱外受寒涼或過食生冷而發病或加重，胃中絞痛，得溫熨或飲熱湯則痛減，口淡不渴或渴飲而不欲咽者屬寒；胃中灼痛，痛勢急迫，得冷飲或冷熨而痛減，口干渴或口苦者屬熱。2.辨虛實凡屬暴痛，痛勢劇烈，病而拒按，食后痛甚或痛而不移，病無休止者屬實；若疼痛日久或反復發作，痛勢綿綿，痛而喜按，得食痛減，或勞倦加重、休息后減輕者屬虛。壯年新病者多實；年高久病者多虛。補而痛劇者為實，攻而痛甚者為虛。3.辨氣血從疼痛的性質而言，若以脹痛為主，伴有噯氣者屬于氣滯；痛如針刺或刀割或伴吐血、黑便者屬于血瘀

9、。從疼痛的部位而言，若以游走不定、攻沖作痛者為氣滯；痛處固定或捫之有積塊者為血瘀。從病程而論，初病多在氣，久病多入血。4.辨在胃、在肝、在脾在胃多屬胃病初發，常因外感、傷食所引起，癥見胃脘脹痛、悶痛，噯氣，痛無休止，大便不爽，脈滑等。在肝多屬反復發作，每與情志不遂有關，胃脘脹痛連及脅肋，竄走不定，太息為快，脈弦等。在脾多屬久病，胃中隱痛，饑時為甚，進食可緩，勞倦則重，休息則輕，面色萎黃，疲乏無力，大便溏薄，脈緩等。（二）胃痛的治療原則治法上常以理氣和胃止痛為基本原則，但須審癥求因，審因論治。邪實者以祛邪為急，正虛者以扶正當先，虛實夾雜者又應邪正兼顧。（三）胃痛的分證論治1.寒邪客胃證胃痛暴作，

10、惡寒喜暖，得溫則痛減，遇寒則痛增，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方：香蘇散合良附丸加減。常用藥：高良姜、吳茱萸、香附、烏藥、陳皮、木香等。2.飲食傷胃證胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。治法：消食導滯，和胃止痛。代表方：保和丸加減。常用藥：神曲、山楂、萊菔子、茯苓、制半夏、陳皮、連翹等。3.肝氣犯胃證胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，理氣止痛。代表方：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、

11、芍藥、川芎、郁金、香附、陳皮、枳殼、佛手、甘草等。4.濕熱中阻證胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌紅，苔黃膩，脈滑數。治法：清化濕熱，理氣和胃。代表方：清中湯加減。常用藥：黃連、梔子、半夏、茯苓、草豆蔻、陳皮、甘草等。5.瘀血停胃證胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質紫黯或有瘀斑，脈澀。治法：化瘀通絡，理氣和胃。代表方：失笑散合丹參飲加減。常用藥：蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁等。6.胃陰虧耗證胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消痩乏力，口渴思飲，大便干結，舌紅少津，脈細

12、數。治法：養陰益胃，和中止痛。代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。常用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子、當歸、川楝子、芍藥、甘草等。7.脾胃虛寒證胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。治法：溫中健脾，和胃止痛。代表方：黃芪建中湯加減。常用藥：黃芪、桂枝、生姜、芍藥、炙甘草、飴糖、大棗等。速記：胃痛寒良食保柴，瘀失虛寒黃建中，濕熱清中陰虛貫。要點六西醫相關疾病的西醫治療 （一）急性胃炎首先應立即祛除病因，停用非甾體消炎藥，給予流質或軟食，嚴重嘔吐者應禁食。腹痛明顯應肌注阿托品解痙止痛，嘔吐次數較

13、多者可肌注胃復安，并積極補液，糾正失水、電解質紊亂和酸堿平衡失調。細菌性胃炎或胃腸炎可予相應抗菌藥治療。糜爛性胃炎在驅除病因的同時，給予胃酸分泌抑制藥如西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，胃黏膜保護劑如膠體鉍劑和硫糖鋁等。胃出血者按上消化道出血原則止血治療。（二）慢性胃炎1.一般措施盡量避免刺激胃黏膜的食物，如煙酒、濃茶、咖啡等，多食水果、蔬菜，飲食規律，保持心情舒暢。2.抗菌治療對于Hp感染引起的慢性胃炎，尤其是活動性者，應采用聯合用藥方案予根除治療。目前臨床上的根除方案多以質子泵抑制劑如奧美拉唑、蘭索拉唑等或膠體鉍劑為主，配合兩種或三種抗菌藥物如阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、呋喃唑酮，一個療程1

14、2周。3.保護胃黏膜氫氧化鋁凝膠、復方氫氧化鋁片、硫糖鋁等保護胃黏膜不受NSAID和膽汁的侵害；A型胃炎不宜用抗酸藥，對于低胃酸分泌的B型胃炎、不宜提倡攝入醋類酸性飲食，反而要應用抗酸藥以減少H+的反彌散。4.對癥處理胃腸動力藥如多潘立酮或西沙必利對于腹脹、惡心、嘔吐、腹痛具有明顯的療效；惡性貧血者應予維生素B12注射。補充多種維生素及微量元素對于逆轉黏膜腸化生和不典型增生有一定效果；出現重度不典型增生時宜手術治療。（三）消化性潰瘍1.一般治療適當休息，合理飲食，注意調節情緒。2.根除幽門螺桿菌（Hp）目前推薦方案有三聯療法和四聯療法。三聯療法為一種質子泵抑制劑或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫

15、西林（或四環素）、甲硝唑（或替硝唑）3種抗菌藥物中的2種。四聯療法由鉍劑三聯療法加一種質子泵抑制劑組成。療程一般為7天，根據不同情況可延長至14天。3.抑制胃酸分泌（1）H2受體拮抗劑常用有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。（2）質子泵抑制劑（PPI）：常用有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等。4.保護胃黏膜藥物有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺類藥物如米索前列醇等。5.非甾體類抗炎藥相關潰瘍的治療首先應暫?；驕p少非甾體類抗炎藥的劑量，然后按上述方案治療。若病情需要繼續服用非甾體類抗炎藥，可合用質子泵抑制劑或米索前列醇。6.外科治療大出血經內科緊急處理無效、急性穿孔、器質性幽門梗阻、胃潰瘍懷疑有

16、癌變。例題解析胃痛的主要病變臟腑在胃，但與胃痛關系最密切的臟腑是A.脾、腎B.脾、肝C.肺、脾D.脾、腎E.心、肝正確答案B答案解析胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關系極為密切。胃痛總的治療原則是A.理氣和胃止痛B.溫胃理氣止痛C.疏肝理氣止痛D.通絡理氣和胃E.健脾和胃止痛正確答案A答案解析理氣和胃止痛為胃痛總的治療原則。治療胃痛寒邪客胃證，應首選的方劑是A.吳茱萸湯B.良附丸C.桂枝人參湯D.小建中湯E.當歸建中湯正確答案B答案解析寒邪客胃證治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方：香蘇散合良附丸加減。陸某，男，45歲。反復胃脘疼痛10年，近2天，胃脘疼痛，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食

17、后加劇，入夜尤甚，黑便，舌質紫暗，脈澀。其治療應首選的方劑是A.血府逐瘀湯B.失笑散合丹參飲C.桃核承氣湯D.身痛逐瘀湯E.復元活血湯正確答案B答案解析瘀血停胃證胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質紫黯或有瘀斑，脈澀。治法：化瘀通絡，理氣和胃。代表方：失笑散合丹參飲加減。細目二痞滿痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為主要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。本節主要討論以胃脘部出現上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。要點一概述 痞滿病名首見于傷寒論，張仲景在傷寒論中明確指出：“滿而不痛者，此為痞

18、?！倍疫€說：“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之?！睂⑵M與結胸作了鑒別，并創諸瀉心湯治療，一直為后世醫家所效法。根據痞滿的臨床表現，現代醫學的慢性胃炎（包括淺表性胃炎和萎縮性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病，若以上腹脹滿不舒為主癥時，可參照本節內容辨證論治。要點二病因病機 （一）痞滿的病因1.感受外邪2.內傷飲食3.情志失調（二）痞滿的基本病機及轉化脾胃同居中焦，脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調暢。肝主疏泄，調節脾胃氣機。肝氣條達，則脾升胃降，氣機順暢。上述病因均可影響到

19、胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發痞滿。痞滿的基本病位在胃，與肝、脾的關系密切。中焦氣機不利，脾胃升降失職為導致本病發生的病機關鍵。病理性質不外虛實兩端，實即實邪內阻（食積、痰濕、外邪、氣滯等），虛為脾胃虛弱（氣虛或陰虛），虛實夾雜則兩者兼而有之。要點三診斷和類證鑒別 （一）痞滿的診斷要點1.臨床以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟，壓之不痛，望無脹形的特點。2.發病緩慢，時輕時重，反復發作，病程漫長。3.多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發。（二）類證鑒別1.痞滿與胃痛兩者病位同在胃脘部，且常相兼出現。然胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢多急，壓之

20、可痛，而胃痞起病較緩，壓無痛感，兩者差別顯著。2.痞滿與鼓脹兩者均為自覺腹部脹滿的病證，但鼓脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主癥；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特征；鼓脹發于大腹，胃痞則在胃脘；鼓脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。如證治匯補痞滿曰：“痞與脹滿不同，脹滿則內脹而外亦有形，痞滿則內覺滿塞而外無形跡?！?.痞滿與胸痹胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。如金匱要略胸痹心痛短氣病脈證治云：“胸痹氣急脹滿，胸背痛，短氣”。而胃痞則以脘腹滿悶不舒為主癥，多兼飲食納運無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等表現。4.痞滿與結胸兩者病位皆在脘部，然結

21、胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特征；痞滿則在心下胃脘，以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點。要點四辨證論治 （一）痞滿的辨證要點1.辨虛實外邪所犯，食滯內停，痰濕中阻，濕熱內蘊，氣機失調等所成之痞皆為有邪，有邪即為實痞；脾胃氣虛，無力運化，或胃陰不足，失于濡養所致之痞，則屬虛痞。痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，伴便秘，舌苔厚膩，脈實有力者為實痞；饑飽均滿，食少納呆，大便清利，脈虛無力者屬虛痞。2.辨寒熱痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白，脈沉遲或沉澀者屬寒；而痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃，脈數者為熱。臨證還要辨虛實寒熱的兼夾。（二）痞滿的治療原則痞滿的基本病機是中焦氣機不利，脾胃

22、升降失宜。所以，治療總以調理脾胃升降、行氣除痞消滿為基本法則。根據其虛、實分治，實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補消并用。扶正重在健脾益胃，補中益氣，或養陰益胃。祛邪則視具體證候，分別施以消食導滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。（三）痞滿的分證論治1.實痞（1）飲食內停證脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。治法：消食和胃，行氣消痞。代表方：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子、制半夏、陳皮、茯苓、連翹等。（2）痰濕中阻證脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈目眩，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。治法：除濕化痰

23、，理氣和中。代表方：二陳平胃湯加減。常用藥：制半夏、蒼術、藿香、陳皮、厚樸、茯苓、甘草等。（3）濕熱阻胃證脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數。治法：清熱化濕，和胃消痞。代表方：瀉心湯合連樸飲加減。常用藥：大黃、黃連、黃芩、厚樸、石菖蒲、制半夏、蘆根、梔子、豆豉等。（4）肝胃不和證脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳術丸加減。常用藥：香附、川芎、蒼術、神曲、梔子、枳實、白術、荷葉等。2.虛痞（1）脾胃虛弱證脘腹滿悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少

24、氣懶言，語聲低微，舌質淡，苔薄白，脈細弱。治法：補氣健脾，升清降濁。代表方：補中益氣湯加減。常用藥：黃芪、黨參、白術、炙甘草、升麻、柴胡、當歸、陳皮等。（2）胃陰不足證脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結，舌紅少苔，脈細數。治法：養陰益胃，調中消痞。代表方：益胃湯加減。常用藥：生地、麥冬、沙參、玉竹、香櫞等。速記：痞滿食保濕二中，熱瀉肝柴陰益胃例題解析痞滿的治療原則為A.疏肝理氣B.健脾益氣C.降逆和胃D.調理脾胃升降，行氣除痞消滿E.下氣通腑正確答案D答案解析痞滿治療以調理脾胃升降、行氣除痞消滿為基本法則。老年患者，有胃炎多年，脘腹不舒，痞塞，喜溫喜按，體倦乏力，少氣懶言，

25、大便溏。舌淡苔白，脈沉弱。治療可用A.保和丸B.四逆散C.大黃黃連瀉心湯D.平胃散合二陳湯E.補中益氣湯正確答案E答案解析脾胃虛弱證脘腹滿悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質淡，苔薄白，脈細弱。治法：補氣健脾，升清降濁。代表方：補中益氣湯加減。A.保和丸B.四逆散C.大黃黃連瀉心湯D.二陳平胃湯E.補中益氣湯痰濕中阻之痞滿當選飲食內停之痞滿當選正確答案D、A答案解析痰濕中阻證治法：除濕化痰，理氣和中。代表方：二陳平胃湯加減。飲食內停證治法：消食和胃，行氣消痞。代表方：保和丸加減。細目三嘔吐嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有

26、聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，臨床嘔與吐常同時發生，故合稱為嘔吐。要點一概述 嘔吐的病名最早見于內經，并對其發生的原因論述甚詳。漢張仲景在金匱要略中，對嘔吐的脈證治療闡述詳盡，制定了行之有效的方劑，如小半夏湯、大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等，并且認識到嘔吐有時是人體排出胃中有害物質的保護性反應。治療不應止嘔，當因勢利導，祛邪外出。根據本病的臨床表現，嘔吐可以出現于現代醫學的多種疾病之中，如神經性嘔吐、急性胃炎、胃黏膜脫垂癥、幽門痙攣、幽門梗阻、賁門痙攣、十二指腸壅積癥等。例如腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、尿毒癥、心源性嘔吐、顱腦疾病，表現以嘔吐為主癥時，

27、亦可參考本節辨證論治，同時結合辨病處理。要點二病因病機 （一）嘔吐的病因1.外邪犯胃2.飲食不節3.情志失調4.病后體虛（二）嘔吐的基本病機及轉化嘔吐的發病機理總屬胃失和降，胃氣上逆。其病理表現不外虛實兩類，實證因外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調，氣逆作嘔；虛證為脾胃氣陰虧虛，運化失常，不能和降。其中又有陽虛、陰虛之別。一般初病多實。若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實轉虛。亦有脾胃素虛，復因飲食所傷，而出現虛實夾雜之證。要點三診斷和類證鑒別 （一）嘔吐的診斷要點1.初病嘔吐量多，吐出物有酸腐氣味，久病嘔吐，時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。2.新病邪實，嘔吐頻頻，

28、常伴有惡寒，發熱，脈實有力。久病正虛，嘔吐無力，常伴有精神萎靡，面色萎黃，脈弱無力等。3.本病常有飲食不節，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。（二）類證鑒別1.嘔吐與噎膈嘔吐與噎膈，皆有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食哽噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預后尚好。而噎膈多因內傷所致，病情深重，病程較長，預后欠佳。2.嘔吐與反胃嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，而且都有嘔吐的臨床表現。但反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔吐是以有聲有物為特征，因

29、胃氣上逆所致，有感受外邪、飲食不節、情志失調和胃虛失和的不同，臨診之時，是不難分辨的。3.嘔吐物的鑒別嘔吐病證有寒、熱、虛、實之別，根據嘔吐物的性狀及氣味，也可以幫助鑒別。若嘔吐物酸腐量多，氣味難聞者，多屬飲食停滯，食積內腐；若嘔吐出苦水、黃水者，多由膽熱犯胃，胃失和降；若嘔吐物為酸水、綠水者，多因肝熱犯胃，胃氣上逆；若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻，氣逆犯胃；若嘔吐清水，量少，多因胃氣虧虛，運化失職。要點四辨證論治 （一）嘔吐的辨證要點1.辨虛實如景岳全書嘔吐指出：“嘔吐一證，最當詳辨虛實?！睂嵶C多由感受外邪、飲食停滯所致，發病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內傷，有氣

30、虛、陰虛之別，嘔吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力等癥。2.辨嘔吐物嘔吐物的性質常反映病變的寒熱虛實、病變臟腑等。如酸腐難聞，多為食積內腐；黃水味苦，多為膽熱犯胃；酸水綠水，多為肝氣犯胃；痰濁涎沫，多為痰飲中阻；泛吐清水，多屬胃中虛寒，或有蟲積；黏沫量少，多屬胃陰不足。（二）嘔吐的治療原則嘔吐總的病機因胃氣上逆所致，故治以和胃降逆為原則，結合具體癥狀辨證論治。偏于邪實者，治宜祛邪為主，邪去則嘔吐自止。分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虛者，治宜扶正為主，正復則嘔吐自愈。分別采用健運脾胃、益氣養陰等法。虛實兼夾者當審其標本緩急主次而治之。（三）嘔吐的分證論治1.實證（1）外邪犯

31、胃證突然嘔吐，胸脘滿悶，發熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。治法：疏邪解表，化濁和中。代表方：藿香正氣散加減。常用藥：藿香、紫蘇、白芷、大腹皮、厚樸、半夏、陳皮、白術、茯苓、生姜等。（2）食滯內停證嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結，舌苔厚膩，脈滑實。治法：消食化滯，和胃降逆。代表方：保和丸加減。常用藥：山楂、神曲、萊菔子、陳皮、半夏、茯苓、連翹等。（3）痰飲內阻證嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。治法：溫中化飲，和胃降逆。代表方：小半夏湯合苓桂術甘湯加減。常用藥：半夏、生姜、茯苓、白術、甘草、桂枝等。（4）肝氣犯胃證嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌質紅，苔薄膩，脈弦

32、。治法：疏肝理氣，和胃降逆。代表方：四七湯加減。常用藥：蘇葉、厚樸、半夏、生姜、茯苓、大棗等。2.虛證（1）脾胃氣虛證食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，脘部痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。治法：健脾益氣，和胃降逆。代表方：香砂六君子湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、半夏、陳皮、木香、砂仁等。（2）脾胃陽虛證飲食稍多即吐，時作時止，面色（白光）白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質淡，脈濡弱。治法：溫中健脾，和胃降逆。代表方：理中湯加減。常用藥：人參、白術、干姜、甘草等。（3）胃陰不足證嘔吐反復發作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈象細數。治法：滋養

33、胃陰，降逆止嘔。代表方：麥門冬湯加減。常用藥：人參、麥冬、粳米、甘草、半夏、大棗等。速記：嘔邪藿香食保和，痰夏肝氣四七煎，脾香陽理胃陰麥。例題解析嘔吐總的發病機理是A.中焦氣機不利，脾胃升降失職B.胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛C.胃失和降，膈間氣機不利D.胃失和降，胃氣上逆E.痰飲內停，中陽不振，胃氣上逆正確答案D答案解析嘔吐的發病機理總屬胃失和降，胃氣上逆。王某，男，55歲。反復嘔吐1月，嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。治療應首選的方劑是A.半夏白術天麻湯B.平胃散合甘草干姜茯苓白術湯C.實脾飲D.小半夏湯合苓桂術甘湯E.藿香正氣散正確答案D答案解析痰飲內阻證嘔吐清水痰涎，

34、脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。治法：溫中化飲，和胃降逆。代表方：小半夏湯合苓桂術甘湯加減。細目四噎膈噎膈是指吞咽食物哽噎不順，飲食難下，或納而復出的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨出現，而又每為膈的前驅表現，故臨床往往以噎膈并稱。要點一概述膈之病名，首見于內經。噎膈的病機朱丹溪在脈因證治噎膈中指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”，并提出“潤養津血，降火散結”的治療大法。葉天士臨證指南醫案噎膈反胃又明確指出噎膈的病機為“脘管窄隘?！备鶕醯呐R床表現，現代醫學中的食道癌、賁門癌、賁門痙攣、食道賁門失弛緩癥、食管憩室、食道炎、食道狹窄、胃神經癥等，均可參照本節內容

35、辨證論治。 要點二病因病機（一）噎膈的病因1.飲食不節2.七情內傷3.久病年老（二）噎膈的基本病機及轉化噎膈的基本病變與發病機理總屬氣、痰、瘀交結，阻隔于食道、胃脘而致。病位在食道，屬胃所主。病變臟腑與肝、脾、腎三臟有關，因三臟之經絡皆與食道相連，從而影響食道的功能。七情內傷、飲食不節、年老腎虛可致肝、脾、腎三臟功能失常。病理性質總屬本虛標實。本病初期，以標實為主，痰、氣、瘀三者交互搏結。久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病由標實轉為正虛為主，病情由輕轉重。 要點三診斷和類證鑒別（一）噎膈的診斷要點1.輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或有緊縮感。

36、2.重癥患者見持續性、進行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴重時伴有胸骨后或背部肩胛區持續性鈍痛，進行性消痩。3.病人常有情志不暢、酒食不節、年老腎虛等病史。（二）類證鑒別1.噎膈與反胃兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出；反胃多屬陽虛有寒，主要表現為食尚能入，但經久復出，朝食暮吐，暮食朝吐。如醫學讀書記噎膈反胃之辨說：“噎膈之所以反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣。其反胃之病，則全不噎食，或遲或速，自然吐出，與膈病何相干哉?”2.噎嗝與梅核氣二者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。

37、梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之氣，無吞咽困難及飲食不下的癥狀。如證治匯補噎膈附梅核氣所說：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核?！奔囱手杏泄Ｈ皇娴母杏X，無食物哽噎不順，或吞咽困難，食入即吐的癥狀。要點四辨證論治（一）噎膈的辨證要點本病早期輕癥僅有吞咽之時哽噎不順，全身癥狀不明顯，病情嚴重則吞咽困難呈進行性加重，食常復出，甚則胸膈疼痛，滴水難入。臨床應辨標本主次。標實當辨氣結、痰阻、血瘀三者之不同。本虛多責之于陰津枯槁為主，發展至后期可見氣虛陽微之證。1.辨明虛實 因憂思惱怒，飲食所傷，寒溫失宜，而致氣滯血瘀，痰濁內阻者為實；因熱飲傷津，房勞傷腎，年老腎虛，而致津枯

38、血燥，氣虛陽微者屬虛。新病多實，或實多虛少；久病多虛，或虛中夾實。吞咽困難，梗塞不順，胸膈脹痛者多實；食道干澀，飲食難下，或食入即吐者多虛。然而臨證時，多為虛實夾雜之候，尤當詳辨。 2.分別標本噎膈以正虛為本，夾有氣滯、痰阻、血瘀等標實之證。初起以標實為主，可見梗塞不舒，胸膈脹滿，噯氣頻作等氣郁之證；胸膈疼痛，痛如針刺，痛處不移等瘀血之候；胸膈滿悶，泛吐痰涎等痰阻的表現。后期以正虛為主，出現形體消瘦，皮膚干枯，舌質紅少津等津虧血燥之候；面色白（光）白，形寒氣短，面浮足腫等氣虛陽微之證。臨證時應仔細辨明標本的輕重緩急。（二）噎膈的治療原則本病的治療應權衡本虛標實的程度，酌情處理。初期重在治標，宜

39、理氣、化痰、消瘀、降火為主；后期重在治本，宜滋陰潤燥，或補氣溫陽為主。然噎膈之病，病機復雜，虛實每多兼夾，當區別主次兼顧。（三）噎膈的分證論治1.痰氣交阻證吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質紅，苔薄膩，脈弦滑。治法：開郁化痰，潤燥降氣。代表方：啟膈散加減。常用藥：郁金、砂仁、丹參、沙參、貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂等。2.瘀血內結證飲食難下，或雖下而復吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質紫暗，脈細澀。治法：滋陰養血，破血行瘀。代表方：通幽湯加減。常用藥：生地、熟地、當歸、桃仁、紅花、丹

40、參、三七、五靈脂、乳香、沒藥、蜣螂蟲、海藻、昆布、貝母等。3.津虧熱結證食入格拒不下，入而復出，甚則水飲難進，心煩口干，胃脘灼熱，大便干結如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質光紅，干裂少津，脈細數。治法：滋陰養血，潤燥生津。代表方：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、烏梅、蘆根、白蜜、竹茹、生姜汁、半枝蓮等。4.氣虛陽微證水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面色白（光）白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹，舌質淡，苔白，脈細弱。治法：溫補脾腎。代表方：補氣運脾湯加減。常用藥：黃芪、黨參、白術、砂仁、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗等。速記：痰啟津沙淤通幽，氣虛陽微補運脾。例題解

41、析指出噎嗝的基本病理改變是食道狹窄的醫家是 A.張仲景 B.李東垣 C.朱丹溪 D.張景岳 E.葉天士 正確答案E 答案解析葉天士臨證指南醫案噎膈反胃又明確指出噎膈的病機為“脘管窄隘?！睔馓撽栁⑿鸵踔委熆蛇x用 A.啟膈散 B.通幽湯 C.沙參麥冬湯 D.補氣運脾湯 E.理中湯 正確答案D 答案解析噎膈之氣虛陽微證治法：溫補脾腎。代表方：補氣運脾湯加減。吞咽梗阻，胸膈痞滿，情志抑郁時加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質紅，苔薄膩，脈弦滑，病機為 A.肝氣郁結，痰濕交阻，胃氣上逆 B.蓄瘀留著，阻滯食道，通降失司，肌膚失養 C.氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，胃失潤降 D.脾腎陽虛，

42、中陽衰微，溫煦失職，氣不化津 E.食積內停，氣機受阻 正確答案A 答案解析噎膈痰氣交阻證的病機為肝氣郁結，痰濕交阻，胃氣上逆。男，57歲。近半年吞咽困難，飲食難下，嘔吐，嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體瘦，舌質紫暗，脈細澀。治療可選用 A.啟膈散 B.通幽湯 C.沙參麥冬湯 D.補氣運脾湯 E.理中湯 正確答案B 答案解析噎膈之瘀血內結證飲食難下，或雖下而復吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質紫暗，脈細澀。治法：滋陰養血，破血行瘀。代表方：通幽湯加減。細目五呃逆呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現的病證

43、。要點一概述內經無呃逆之名，其記載的“噦”即指本病，如素問宣明五氣說：“胃為氣逆，為噦?！痹摃颜J識本病的病機為胃氣上逆，還認識到呃逆發病與寒氣及胃、肺有關。 元代朱丹溪始稱之為“呃”，明代張景岳把呃逆病名確定。 呃逆相當于現代醫學中的單純性膈肌痙攣，而其他疾病如胃腸神經官能癥、胃炎、胃擴張、胸腹腔腫瘤、肝硬化晚期、腦血管病、尿毒癥，以及胸腹手術后等所引起的膈肌痙攣之呃逆，均可參考本節辨證論治。 要點二病因病機（一）呃逆的病因1.飲食不當2.情志不遂3.體虛病后（二）呃逆的基本病機及轉化呃逆之病位在膈，病變的關鍵臟腑在胃，還與肝、脾、肺、腎諸臟腑有關?；静C是胃失和降，膈間氣機不利，胃氣上逆動膈。病理性質有虛實之分，實證多