中醫內科主治醫師資格筆試專業實踐能力考點解析 (2)：心系疾病.doc

1、中醫內科主治醫師考試輔導 專業知識/專業實踐能力 第二單元心系疾病細目一心悸心悸是指病人自覺心中悸動，驚慌不安，不能自主的一種病證，臨床一般多呈發作性，每因情志波動或勞累過度而發作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續性。要點一概述心悸之病名，首見于漢代張仲景的金匱要略和傷寒論，稱之為“心動悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，并認為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，記載了心悸時表現的結、代、促脈及其區別，提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。丹溪心法提出心悸的發病“責之虛與痰”，丹溪心法驚悸怔忡：“驚悸者血虛，驚

2、悸有時，從朱砂安神丸”；“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多，有思慮便動屬虛，時作時止者，痰因火動?！备鶕静〉呐R床特點，各種原因引起的心律失常、預激綜合征以及心功能不全、心肌炎、低血糖、部分神經官能癥等，如表現以心悸為主癥者，均可參照本病證辨證論治，同時結合辨病處理。要點二病因病機（一）心悸的病因心悸的發生多因體質虛弱、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當等，以致氣血陰陽虧損，心神失養，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。1.體虛勞倦2.七情所傷3.感受外邪4.藥食不當（二）心悸的基本病機及轉化心悸的病位在心，而與肝、脾、腎、肺四臟密切相關。心悸的病理性質主要有虛實兩方面。虛實之間可

3、以相互夾雜或轉化。實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現。臨床上陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛者易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易兼氣血瘀滯。要點三診斷和類證鑒別（一）心悸的診斷要點1.自覺心中悸動不安，心搏異常，或快，或慢，或忽跳忽止，或跳動過重，呈陣發性或持續不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。2.可見數、促、結、代、澀、緩、沉、遲等脈象。3.可伴有胸悶不舒，易激動；心煩寐差；汗出、顫抖、乏力、頭暈等癥。4.常由情志刺激、勞倦、飲酒、飽食或饑餓等因素而誘發。（二）類證鑒別1.驚悸與怔忡心悸可分為驚悸與怔忡。驚悸發病，多與情緒因素有關，可由驟遇驚恐，憂思

4、惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發，多為陣發性，病來雖速，但病情較輕，實證居多，可自行緩解，不發時如常人。怔忡多由久病體虛、心臟受損所致，無精神等因素亦可發生，常表現為持續心悸，不能自控，活動后加重，病情較重，每屬虛證或虛中夾實。不發時亦可兼見臟腑虛損癥狀。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。2.心悸與奔豚奔豚發作之時，亦覺心胸躁動不安。難經五十六難云：“發于小腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時”，稱之為腎積。金匱要略奔豚氣病脈證治曰：“奔豚病從少腹起，上沖喉嚨，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之?！惫时静∨c心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發自于心；奔豚乃上下沖逆，發自少腹。要點四西醫相關疾病的診斷與鑒

5、別（一）診斷1.快速性心律失常癥狀：突感心中急劇跳動，惕惕不安，脈來急數，多數室上性快速心律失常常突然發作并突然終止，呈陣發性。發作時限可由數秒、數分至數日、數周不等，少數慢性房性心動過速發作持續時間較長，有持續數年不終止者。發作可由情緒激動，疲勞或突然用力引起，但亦可能無明顯誘因，發作時患者感心悸、胸悶、頭暈、乏力、胸痛或緊壓感。持續時間長、心室率快者，可發生血流動力學障礙，表現為面色蒼白、四肢厥冷、血壓降低，偶可暈厥；有的伴惡心嘔吐、多尿等。原有器質性心臟病者可使病情加重，如患者原有冠心病、心肌缺血者，可加重心肌缺血誘發心絞痛，甚至心肌梗死；原有腦動脈硬化者，可加重腦缺血，引起一過性失語、

6、偏癱，甚至腦血栓形成或腦栓塞。（2）體征：心臟聽診，心率多在100250次/分，如同時伴有房室傳導阻滯或心房顫動者，心室律可不規則。（3）實驗室及其他檢查可進行心電圖、24小時動態心電圖、運動平板心電圖、心臟彩超、電解質、T3、T4、TSH檢查明確心律失常及原發病。各種快速性心律失常常見的有室上性心動過速、室性心動過速、心房顫動、心房撲動等，其診斷主要依據臨床表現結合心電圖診斷，各種心電圖的特征如下：室上性心動過速：心率快而規則，陣發性室上性心動過速心率多在160220次/分，非陣發性室上性心動過速心率70130次/分；P波形態與竇性不同，出現在QRS波群之后則為房室交界性心動過速；當心率過快

7、時，P波往往與前面的T波重疊，無法辨認，故統稱為室上性心動過速；QRS波群形態通常為室上型，如伴有室內差異性傳導、束支阻滯或預激癥候群，則QRS波群可增寬、畸形；-段與波可無變化，但在發作中-段與波可以倒置，主要是由于頻率過快而引起的相對性心肌供血不足。室性心動過速：3個或以上的室早出現QRS波群畸形，時間多達到或超過0.12秒，T波方向與QRS主波方向相反；常沒有P波，如有P波，則QRS波與波群之間無固定關系，且P波頻率比QRS波頻率緩慢；室性心動過速頻率大多數為每分鐘150220次，室律可略有不齊；偶可發生心室奪獲或室性融合波。心房顫動：P波消失，代之以一系列大小不等、形態不同、間隔不等的

8、房顫波（簡稱為f波），頻率為350600次/分，以、aVF尤其是V1、V2導聯中較顯著；QRS波、T波形態與室上性相同，但伴有室內差異傳導時，QRS可增寬畸形；大多數病例，房顫心室率快而不規則，多在每分鐘160180次之間，經洋地黃、受體阻滯劑治療后的心室率可減慢；當心室率極快時，QRS與其前面的T波可以非常接近，以至無法清楚地見到顫動波，此時診斷主要根據心室率完全不規則及QRS與T波形狀的變異。心房撲動：P波消失，代之以連續性鋸齒樣撲動波（或稱F波）；各波大小、形態相同，頻率規則，為250350次/分；少數心房撲動波其大小、形態及間隔相互之間略有差異，稱之為“不純性心房撲動”；QRS波群及T

9、波均呈正常形態，但偶爾可因室內差異性傳導、合并預激癥候群，或伴束支傳導阻滯，使其增寬并畸形；未經治療的心房撲動，常呈2：1房室傳導，但也有3：1至5：1傳導的。2.緩慢性心律失常（1）癥狀：竇性心動過緩如心率不低于50次/分，一般無癥狀。心室率0.20秒。度型房室傳導阻滯（又稱文氏阻滯或莫氏型）：P-R間期逐漸延長；R-R間期相應逐漸縮短，直到P波后無QRS波群出現，如此周而復始。度型房室傳導阻滯（莫氏型）：P-R間期恒定不變（可正?；蜓娱L），P波突然不能下傳而QRS脫落。度房室傳導阻滯：竇性P波，P-P間隔一般規律；P波與QRS波群無固定關系；心房速率快于心室率；心室心律由交界區或心室自主起

10、搏點維持。病態竇房結綜合征：心律的變化很大，有時出現竇性心動過緩、竇房傳導阻滯、有時出現陣發性室上性心動過速、心房撲動、心房纖顫，上述心律交替出現，形成心動過緩-心動過速綜合征。持續、嚴重、有時是突發的竇性心動過緩；發作時可見竇房阻滯或竇性停搏。心動過緩與心動過速交替出現，心動過速可以是陣發性室上速，亦可以是陣發性房顫與房撲。（二）鑒別診斷1.室上性心動過速與竇性心動過速室上性心動過速多在160次/分以上，而竇性心動過速較少超過160次/分。室上性心動過速多突然發作與終止，絕大多數心律規則；而竇性心動過速皆為逐漸起止，且在短期內頻率常波動。用興奮迷走神經的方法，室上速可突然終止或無影響；而竇性

11、心動過速則逐漸減慢。2.生理性竇性心動過緩與病態竇房結綜合征運動試驗如心率達到90次/分以上者，表示竇房結功能正常。如達不到90次/分，可做阿托品試驗，如阿托品試驗仍達不到90次/分，則進一步做食道調搏試驗，如竇房結恢復時間大于2.0秒或竇房結傳導時間大于120毫秒者，則為病態竇房結綜合征。要點五辨證論治（一）心悸的辨證要點1.辨虛實心悸者首應分辨虛實，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪上擾。平素喜靜、動則氣憊，面色少華、心痛隱隱多為虛證；心悸伴心中悶痛、刺痛，喘息難臥，舌苔厚膩者多為實證。2.辨病位心悸的病位在心，心臟病變可以導致其他臟腑功能失調或虧損，其他臟腑病變亦可以直接

12、或間接影響及心。故臨床亦應分清心臟與它臟的病變情況，有利于決定治療的先后緩急。（二）心悸的治療原則心悸應分虛實論治。虛證分別予以補氣、養血、滋陰、溫陽；實證則應祛痰、化飲、清火、行瘀。但本病以虛實錯雜為多見，且虛實的主次、緩急各有不同，故治當相應兼顧。同時，由于心悸均有心神不寧的病理特點，故應酌情配合安神寧心或鎮心之法。（三）心悸的分證論治1.心虛膽怯證心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發，勞則加重。坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，舌苔薄白，脈細略數或細弦。治法：鎮驚定志，養心安神。代表方：安神定志丸加減。常用藥：龍齒、琥珀、酸棗仁、遠志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、五味

13、子等。2.心血不足證心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細弱。治法：補血養心，益氣安神。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黃芪、人參、白術、炙甘草、熟地黃、當歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、木香等。3.陰虛火旺證心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈目眩，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈細數。治法：滋陰清火，養心安神。代表方：天王補心丹合朱砂安神丸加減。常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠志、酸棗仁、柏子仁、五味子、桔梗等。4.心陽不振證心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷

14、，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。治法：溫補心陽，安神定悸。代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。常用藥：桂枝、附子、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣等。5.水飲凌心證心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，甚者咳喘，不能平臥；可伴惡心，欲吐，流涎。舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。代表方：苓桂術甘湯加減。常用藥：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術、黃芪、遠志、茯神、酸棗仁等。加減：若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發性夜間咳喘或端坐呼吸者，當重用溫陽利水之品，可以真武湯加減。6.瘀阻心脈證心悸不安，心中憋悶

15、，心痛時作，痛如針刺，面唇紫暗，爪甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代。治法：活血化瘀，理氣通絡。代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。常用藥：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣等。7.痰火擾心證心悸時發時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱化痰，寧心安神。代表方：黃連溫膽湯加減。常用藥：黃連、山梔、竹茹、半夏、膽南星、全瓜蔞、陳皮、生姜、枳實、遠志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等。要點六西醫相關疾病的西醫治療（一）快速性心律失常1.室上性心律失常如無明顯癥狀，無需藥物治療。頻繁發作

16、，癥狀明顯或伴有器質性心臟病的早搏應治療病因及誘因并對癥治療，必要時適當選用抗心律失常藥物，可酌情選用普羅帕酮、維拉帕米、受體阻滯劑、洋地黃制劑等。2.室性心動過速無器質性心臟病患者發生非持續性室速，如無癥狀及暈厥發作，無需治療；有器質性心臟病的非持續性室速應考慮治療；持續性室速無論有無器質性心臟病均應給予治療。（1）藥物治療：發作時無顯著血流動力學障礙，可酌情選用胺碘酮、利多卡因、受體阻滯劑。（2）同步直流電復律：若伴血流動力學障礙（低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭等）或藥物治療無效時，應迅速電復律。洋地黃中毒引起的室速，不宜電復律，應藥物復律。3.房顫（1）急性房顫癥狀顯著者應迅速給予

17、下列治療：控制快速的心室率；藥物或電擊復律；房顫轉復后，應盡可能維持竇性心律，奎尼丁、胺碘酮等有一定的預防作用。（2）慢性房顫根據房顫發作持續狀況給予相應處理：陣發性房顫常能自行終止。當發作頻繁或伴隨明顯癥狀，可口服普羅帕酮或胺碘酮，以減少發作的次數與持續時間。持續性房顫應給予復律。永久性房顫為慢性房顫經復律與維持竇性心律無效者，治療旨在控制過快的心室率，首選藥物為地高辛，可單獨或與受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。（3）發作頻繁甚至持久發作，藥物治療無效，心率很快的患者，可考慮施行射頻消融術。其他治療方法還包括外科手術、植入式心房除顫器等。（4）預防栓塞并發癥：既往有栓塞史、嚴重瓣膜?。ǘ獍戟M窄）

18、、高血壓、糖尿病、左心房擴大、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者及老年患者等高?；颊邞L期采用華法林抗凝治療。（二）緩慢性心律失常度及度型房室傳導阻滯心室率不太慢者無需治療。度型及度房室傳導阻滯、病竇綜合征患者出現血流動力學障礙甚至暈厥或發生阿斯綜合征應予以藥物治療。藥物療效不佳、癥狀明顯，心率緩慢者，應及早給予安裝永久性心臟起搏器治療。心悸的辨證，應首辨的要點是（）A.虛實B.寒熱C.表里D.脈象變化E.外感內傷正確答案A答案解析心悸者首應分辨虛實，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪上擾。李某，女，40歲。平素膽小易驚，兩日前因受驚嚇而心悸不寧，坐臥不安，不寐多夢，惡聞聲響，食少納呆

19、，苔薄白，脈細弦。其治療應首選的方劑是（）A.安神定志丸B.歸脾湯C.甘麥大棗湯D.黃連溫膽湯E.酸棗仁湯正確答案A答案解析心虛膽怯證表現：心悸不寧，善驚易恐，稍驚即發，勞則加重。坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，舌苔薄白，脈細略數或細弦。治法：鎮驚定志，養心安神。代表方：安神定志丸加減。細目二胸痹（附：真心痛）胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則疼痛如刺、如灼、如絞，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。要點一概述靈樞厥病把心痛嚴重，并迅速造成死亡者，稱為“真心痛”，謂：“真心痛，手足清至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死?！睗h代張仲

20、景金匱要略正式提出“胸痹”的名稱，把病因病機歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為乃本虛標實之證。在治療上，根據不同證候，制定了栝蔞薤白白酒湯等方劑，以取溫通散寒，宣痹化濕之效，體現了辨證論治的特點。時方歌括以丹參飲治心腹諸痛，醫林改錯以血府逐瘀湯治胸痹心痛，為治療胸痹開辟了廣闊的途徑?，F代醫學的冠心病心絞痛、冠心病心肌梗死等病證，可參照本篇辨證論治。要點二病因病機（一）胸痹的病因1.寒邪內侵2.飲食失調3.情志失節4.勞倦內傷5.年邁體虛（二）胸痹的基本病機及轉化胸痹的主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。其臨床主要表現為本虛標實，虛實夾雜。本虛有氣虛、氣陰兩

21、虛及陽氣虛衰；標實有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病，如氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰瘀交阻等。要點三診斷和類證鑒別（一）胸痹的診斷1.胸痹以胸部悶痛為主癥，患者多見膻中或心前區突發憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內側等部位，呈反復發作性，一般持續幾秒到幾十分鐘，休息或用藥后可緩解。2.常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥，嚴重者可見胸痛劇烈，持續不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，脈散亂或微細欲絕等危候，可發生猝死。3.多見于中年以上，常因情緒波動、勞累過度、飽食之后或氣候變化而誘發，亦有無明顯誘因或安靜時發病者。（二）類證鑒別1.胸痹與懸飲懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹為當胸悶痛，

22、并可向左肩或左臂內側等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動、勞累而突然發作，歷時短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸脅脹痛，持續不解，多伴有咳唾，轉側、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咳痰等肺系證候。2.胸痹與胃脘痛胸痹之不典型者可表現為胃脘部劇痛，故易混淆。但胸痹以悶痛、絞痛為主，為時較短，雖可與飲食有關，但休息、服藥?？删徑?。胃脘痛與飲食相關，以脹痛為主，局部有壓痛，持續時間較長，常伴有噯氣、呃逆、嘈雜、泛吐酸水或清涎等胃部癥狀。3.胸痹與真心痛真心痛乃胸痹的進一步發展，癥見心痛劇烈，甚則持續不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至節、脈微或結代等的危重急癥。要點四西醫相關疾病的診斷與

23、鑒別（一）診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它與冠狀動脈痙攣一起，統稱為冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。近年提出的急性冠脈綜合征是一組綜合病征，包括不穩定型心絞痛、非S-T段抬高型心肌梗死和S-T段抬高型心肌梗死。它們共同的病理基礎是不穩定的粥樣斑塊發生各種變化，如斑塊內出血使其迅速增大或斑塊纖維帽破裂，局部血小板激活聚集形成血栓，血管發生痙攣等引起冠脈不完全或完全性阻塞，此時患者發生嚴重的胸痛等表現，需緊急處理。目前根據冠心病臨床特點將其分為五種類型：無癥狀心肌缺血型；心絞痛型；心肌梗死型；缺血性心肌病型；猝死型。心

24、絞痛（1）癥狀穩定型心絞痛：胸痛多發生在胸骨體上段或中段后方，可放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽、頸及下頜部。體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷等可誘發胸痛。胸痛常為壓迫、憋悶、緊縮感。歷時短暫，一般為35min，很少超過15min。去除誘因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速緩解。不穩定型心絞痛：不穩定型心絞痛胸部絞痛的性質與穩定型心絞痛相似，通常程度重、持續時間更長可達30min。出現靜息和夜間心絞痛，可伴有出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。含服硝酸甘油不能完全緩解。也有癥狀不典型者。（2）體征：發作時常有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時可出現第四心音或第三心音奔馬律；暫時性心尖

25、部收縮期雜音，第二心音分裂及交替脈。（3）實驗室及其他檢查：心電圖表現：約有半數心絞痛患者，在未發作時的ECG正常，部分患者可有S-T段下移和（或）T波倒置，各種早搏、房室或束支傳導阻滯等心律失常。運動負荷試驗、動態心電圖或心絞痛發作時心電圖的記錄，大部分可有特征性的缺血圖形；變異型心絞痛發作時則相關導聯S-T段呈弓背向上抬高，發作過后數分鐘內逐漸恢復。冠狀動脈造影對冠心病具有確診價值?？墒棺?、右冠狀動脈及其主要分支清楚地顯影，可發現狹窄性病變的部位并估計其程度，管腔直徑狹窄70%75%。以上會嚴重影響血供，50%70%者也具有一定意義。超聲心動圖可探測到缺血區心室壁的運動異常， 冠狀動脈內超

26、聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變。（二）鑒別診斷1.心絞痛與急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質更劇烈，持續時間可達數小時，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導聯S-T段抬高，并有病理性Q波。實驗室檢查示血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白T等增高。2.心絞痛與其他疾病引起的心絞痛嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X綜合征等病均可引起心絞痛，可根據其他臨床表現進行鑒別。其中X綜合征多見于女性，心電圖負荷試驗常陽性，但冠狀動脈造影呈陰性且無冠狀動脈痙攣，預后良好

27、，被認為是冠狀動脈系統毛細血管功能不良所致。3.心絞痛與肋間神經痛肋間神經痛的疼痛常累及12個肋間，為刺痛或灼痛，多為持續性而非發作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉動可使疼痛加劇，局部有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛，含服硝酸甘油無效。結合心電圖等相關檢查故不難與心絞痛鑒別。要點五辨證論治（一）胸痹的辨證要點1.辨標本虛實胸痹總屬本虛標實之證，辨證首先辨別虛實，分清標本。標實應區別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同，本虛又應區別陰陽氣血虧虛的不同。標實者：悶重而痛輕，兼見胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦者，多屬氣滯；胸部窒悶而痛，伴唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數者，多屬痰濁；胸痛如絞，遇寒則發，或得

28、冷加劇，伴畏寒肢冷，舌淡荅白，脈細，為寒凝心脈所致；刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發，舌紫暗或有瘀斑，脈結代或澀，由心脈瘀滯所致。本虛者：心胸隱痛而悶，因勞累而發，伴心慌，氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細或結代者，多屬心氣不足；若絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細，則為心陽不振；隱痛時作時止，纏綿不休，動則多發，伴口干，舌淡紅而少苔，脈沉細而數，則屬氣陰兩虛表現。2.辨病情輕重疼痛持續時間短暫，瞬息即逝者多輕；持續時間長，反復發作者多重；若持續數小時甚至數日不休者常為重癥或危候。疼痛遇勞發作，休息或服藥后能緩解者為順癥；服藥后難以緩解者常為危候。（二）胸痹的治療原則基于本病病機

29、為本虛標實，虛實夾雜，發作期以標實為主，緩解期以本虛為主的特點。其治療原則應先治其標，后治其本，先從祛邪入手，然后再予扶正，必要時可根據虛實標本的主次，兼顧同治。標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機，活血化瘀，辛溫通陽，泄濁豁痰，尤重活血通脈治法；本虛宜補，權衡心臟陰陽氣血之不足，有無兼見肺、肝、脾、腎等臟之虧虛，補氣溫陽，滋陰益腎，糾正臟腑之偏衰，尤其重視補益心氣之不足。（三）胸痹的分證論治1.心血瘀阻證心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。治法：活血化瘀，通脈止痛。代表

30、方：血府逐瘀湯加減。常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當歸、生地、降香、郁金等。加減：氣虛血瘀，伴氣短乏力，自汗，脈細弱或結代者，用人參養營湯合桃紅四物湯加減，重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品；猝然心痛發作，可含化復方丹參滴丸、速效救心丸等。2.氣滯心胸證心胸滿悶，隱痛陣發，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，舌苔薄或薄膩，脈細弦。治法：疏肝理氣，活血通絡。代表方：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍等。加減：若胸悶心痛明顯，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結止痛之作用；氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅

31、苔黃，脈弦數者，用丹梔逍遙散；便秘嚴重者加當歸蘆薈丸以瀉郁火。3.痰濁閉阻證胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，舌苔濁膩或白滑，脈滑。治法：通陽泄濁，豁痰宣痹。代表方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實等。加減：若痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血。4.寒凝心脈證猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風寒而發病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，舌苔薄白，脈沉緊或沉細。治法

32、：辛溫散寒，宣通心陽。代表方：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。常用藥：桂枝、細辛、薤白、瓜蔞、當歸、芍藥、甘草、枳實、厚樸、大棗等。加減：若胸痛劇烈，痛無休止，伴身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者為陰寒極盛之胸痹重癥，當用溫通散寒之法，予烏頭赤石脂丸加蓽茇、高良姜、細辛等；若痛劇而四肢不溫，冷汗自出，即刻舌下含化蘇合香丸或麝香保心丸。5.氣陰兩虛證心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚。伴倦怠乏力，聲息低微，易汗出，舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，舌苔薄白，脈虛細緩或結代。治法：益氣養陰，活血通脈。代表方：生脈散合人參養榮湯加減。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、玉竹、五味子、丹參、當歸等。

33、6.心腎陰虛證心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄或剝，脈細數或促代。治法：滋陰清火，養心和絡。代表方：天王補心丹合炙甘草湯加減。常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志、丹參、當歸、芍藥、阿膠等。加減：若陰不斂陽，虛火內擾心神，虛煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯；若心腎陰虛，兼見頭暈目眩，腰酸膝軟，遺精盜汗，心悸不寧，口燥咽干，用左歸飲。7.心腎陽虛證心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚，自汗，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲。治法：溫補陽氣，振奮心陽。代表方：參附湯合右歸飲加減。常用藥：

34、人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙靈脾、補骨脂等。加減：若腎陽虛衰，不能制水，水飲上凌心肺，癥見水腫、喘促、心悸，用真武湯加黃芪、漢防己、豬苓、車前子溫腎陽而化水飲；若陽虛欲脫厥逆者，用四逆加人參湯。要點六西醫相關疾病的西醫治療（一）穩定型心絞痛1.發作時的治療目的為迅速終止發作。（1）休息、吸氧。（2）藥物治療：主要使用硝酸酯制劑，具有擴張冠脈，降低阻力，增加冠脈循環血流量，擴張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負荷，減低心肌耗氧量等作用。硝酸甘油0.5mg，舌下含化，12min起效，0.5小時后消失；必要時可重復使用，容易迅速耐藥，停用

35、10小時以上可恢復。硝酸異山梨酯（消心痛）510mg，舌下含化，23min起效，作用維持23小時。亞硝酸異戊酯為極易氣化的液體，每安瓿0.2ml，用時以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入，約1015秒起效，數分鐘消失。對于變異型心絞痛可立即舌下含化硝苯地平510mg，也可與硝酸甘油合用。嚴重者可以靜脈泵入硝酸甘油每日10mg，或單硝酸異山梨酯每日60mg。2.緩解期的治療目的為防止復發，改善冠脈循環。（1）硝酸酯制劑：硝酸異山梨酯520mg，每天3次；單硝酸異山梨酯2040mg，每天23次；硝酸酯類尚有靜脈滴注、口腔和皮膚噴霧劑、皮膚貼片等制劑。（2）受體阻滯劑：阻斷擬交感胺類對心臟受體的作用，減慢心率

36、，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，緩解心絞痛的發作。使非缺血的心肌區小動脈收縮，故增加缺血區的血流量，改善心肌代謝，抑制血小板聚集。與硝酸酯類有協同作用。常用制劑：普萘洛爾（心得安）10mg，每天23次，逐步加量至100mg/天美托洛爾2550mg，每天3次；比索洛爾5mg，每天1次。（3）鈣拮抗劑：抑制鈣離子進入細胞內，因而抑制心肌收縮，減少氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠脈痙攣；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；降低血黏度。常用制劑：維拉帕米80mg，每天3次；或緩釋劑240mg，每天1次。硝苯地平1020mg，每天3次；其緩釋劑2040mg，每天12次。地爾硫卓3060mg，每天3次；

37、其緩釋劑4590mg，每天2次。（4）其他：心絞痛發作時血液多呈高凝狀態，多種凝血因子及血小板活化因子被激活，因此，需使用抗凝藥物。常用：抗血小板聚集藥物，阿司匹林50100mg，每天1次口服；雙嘧達莫2550mg，每天34次口服；氯吡格雷75mg，每天1次口服；或肝素鈉100200mg靜脈滴注，每天1次；或肝素鈣7500U皮下注射，每天23次；或低分子肝素0.30.4ml皮下注射，每天2次。（5）外科治療：冠狀動脈內支架安置術、冠狀動脈搭橋術等。（二）不穩定心絞痛患者應住院，并立即開始抗心肌缺血治療1.臥床休息，心電監測。發作期應吸氧，使監測血氧飽和度在90%以上。必要時予以小劑量鎮靜劑和抗

38、焦慮藥物。2.硝酸酯類藥物靜滴可首選，如無禁忌證應及早開始應用受體阻滯劑，鈣拮抗劑可作為次選藥物，但治療變異型心絞痛則療效最佳。3.抗血栓藥物。4.抗血小板凝集藥物。5.其他：有條件的醫院應行急診冠脈造影，選擇恰當的介入治療或外科手術治療。附：真心痛真心痛是胸痹進一步發展的嚴重病證，其特點為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命。如靈樞厥病謂：“真心痛，手足清至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死?！北咎撌前l病基礎，發病條件是標實。如寒凝氣滯，血瘀痰濁，閉阻心脈，心脈不通，出現心胸疼痛（心絞痛），嚴重者部分心脈突然閉塞，氣血運行中斷，可見心胸猝然大痛，而

39、發為真心痛（心肌梗死）。若心氣不足，運血無力，心脈瘀阻，心血虧虛，氣血運行不利，可見心動擇，脈結代（心律失常）；若心腎陽虛，水邪泛濫，水飲凌心射肺，可出現心悸、水腫、喘促（心力衰竭），或亡陽厥脫，亡陰厥脫（心源性休克），或陰陽俱脫，最后導致陰陽離決?？傊?，本病其位在心，其本在腎，總的病機為本虛標實，而在急性期則以標實為主。 心痛是真心痛最早出現、最為突出的癥狀，其疼痛劇烈，難以忍受，且范圍廣泛，持續時間長久，患者常有恐懼、瀕死感。因此，在發作期必須選用有速效止痛作用之藥物，以迅速緩解心痛癥狀。疼痛緩解后予以辨證施治，常以補氣活血、溫陽通脈為法，可與胸痹辨證互參。心痛發作時應用寬胸氣霧劑口腔噴霧

40、給藥，或舌下含化復方丹參滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸，緩解疼痛，并合理護理：臥床休息，低流量給氧，保持情緒穩定，大便通暢等。必要時采用中西醫結合治療。（一）真心痛的辨證治療1.氣虛血瘀證心胸刺痛，胸部悶窒，動則加重，伴短氣乏力，汗出心悸，舌體胖大，邊有齒痕，舌質黯淡或有瘀點瘀斑，舌苔薄白，脈弦細無力。 治法：益氣活血，通脈止痛。代表方：保元湯合血府逐瘀湯加減。常用藥：人參、黃芪、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、丹參、柴胡、枳殼、桔梗、甘草等。 2.寒凝心脈證胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌質淡黯，舌苔白膩，脈沉無力，遲緩或結代。治法：溫補心陽，散寒通脈。代表方：當歸四逆湯

41、加味。常用藥：當歸、芍藥、桂枝、附子、細辛、人參、甘草、通草、三七、丹參等。加減：痛劇急予蘇合香丸之類。3.正虛陽脫證心胸絞痛，胸中憋悶或有窒息感，喘促不寧，心慌，面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安或表情淡漠，重則神識昏迷，四肢厥冷，口開目合，手撒尿遺，脈疾數無力或脈微欲絕。治法：回陽救逆，益氣固脫。代表方：四逆加人參湯加減。 加減：若陰竭陽亡，可合生脈散，并可急用獨參湯灌胃或鼻飼，或參附注射液50ml，不加稀釋直接推注，每15min次，直至陽氣回復，四肢轉暖，改用參附注射液100ml繼續滴注，待病情穩定后，改用參附注射液100ml加入5%或10%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，直至病情緩解。真心

42、痛系由于心脈阻塞心臟相應部位所致，由于阻塞部位和程度的不同，表現不同的臨床癥狀。在治療上除上述辨證施治外，尚可行辨病治療，可選用丹參注射液、血栓通注射液、川芎嗪注射液、燈盞花素注射液、紅花注射液等活血中藥靜脈點滴，具有一定程度的活血抗凝作用，并可擴張冠狀動脈，對真心痛的恢復也起著重要作用。（二）相關西醫疾病的診斷與治療1.急性心肌梗死的診斷（1）癥狀1）胸部疼痛：疼痛為最早出現和最突出的癥狀，部位、性質與心絞痛相似，程度更劇烈，持續時間更長，可達數小時或數天，多無誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解?；颊叱Ｓ袩┰瓴话?、出汗、恐懼、瀕死感，少數無疼痛，一開始即表現為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛

43、性質和部位不典型，疼痛可位于上腹部，易被誤認為急腹癥。2）心律失常：多發生于起病12周內，在24小時內最多見。以室性心律失常最多，房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見。 3）低血壓和休克：疼痛時可有血壓下降，若疼痛緩解后而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，尿量減少，神志遲鈍，甚至昏厥者，則為心源性休克。4）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，部分右心室心肌梗死開始即可出現右心衰竭。5）其他癥狀：疼痛劇烈時，常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣。多數患者發病后2448小時出現發熱，程度與梗死范圍呈正相關，體溫一般在38左右，持續約1周。（2）體征：心臟濁音界可輕

44、至中度增大；心率可增快或減慢；心尖區第一心音減弱；可出現第四心音及第三心音奔馬律；10%20%的患者第23天出現心包摩擦音，為反應性纖維蛋白性心包炎所致；心尖區可出現粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致；可有各種心律失常。血壓早期可增高，以后幾乎均降低。其他有與心律失常、休克或心力衰竭有關的體征。（3）實驗室及其他檢查1）心電圖：特征性改變：急性Q波性心肌梗死：寬而深的Q波（病理性Q波）或QS波，一般指Q波時間大于0.04秒，深度大于同導聯R波的1/4。S-T段抬高呈弓背向上型；T波倒置，往往寬而深，兩支對稱。急性非Q波性心肌梗死：無病理性Q波，有普遍性S-T段壓低