中醫內科主治醫師資格筆試專業實踐能力考點解析 (6)：氣血津液病證.doc

1、中醫內科主治醫師考試輔導 專業知識/專業實踐能力 第六單元氣血津液病證細目一郁證郁證是由于情志不舒、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現的一類病證。要點一概述早在內經就有關于五氣之郁的論述。如素問六元正紀大論說：“郁之甚者，治之奈何”，“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！辈⒂休^多關于情志致郁的論述。金匱要略婦人雜病脈證并治記載了屬于郁證的臟躁及梅核氣兩種病證，并觀察到這兩種病證多發于女性，所提出的治療方藥沿用至今。如元代丹溪心法六郁已將郁證列為一個專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，創立了六郁湯、越鞠

2、丸等相應的治療方劑。明代醫學正傳首先采用郁證這一病證名稱?，F代醫學的神經衰弱、癔癥及焦慮癥、更年期綜合征及反應性精神病等，可參考本節辨證論治。要點二病因病機（一）郁證的病因1.情志失調2.體質因素（二）郁證的基本病機及轉化郁證成因主要為七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導致肝氣郁結而為病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎。肝喜條達而主疏泄，長期肝郁不解，情懷不暢，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調。要點三診斷和類證鑒別（一）郁證的診斷要點1.以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。2.患者大多數有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情

3、志內傷的病史。并且郁證病情的反復常與情志因素密切相關。3.多發于青中年女性。無其他病證的癥狀及體征。（二）類證鑒別1.郁證梅核氣與虛火喉痹梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動有關，在心情愉快、工作繁忙時，癥狀可減輕或消失，而當心情抑郁或注意力集中于咽部時，則梗塞感覺加重。虛火喉痹則以青中年男性發病較多，多因感冒，長期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發，咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽癢，咽部癥狀與情緒無關，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。2.郁證梅核氣與噎膈梅核氣應當與噎膈相鑒別。梅核氣的診斷要點如上所述。噎膈多見于中老年人，男性

4、居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發現。3.郁證臟躁與癲證臟躁多發于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發作，在不發作時可如常人。而癲證則多發于青壯年，男女發病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。要點四辨證論治（一）郁證的辨證要點郁證的發生主要為肝失疏泄，脾失健運，心失所養，應依據臨床癥狀，辨明其受病臟腑側重之差異。郁證以氣郁為主要病變，但在治療時應辨清六郁。一般說來，氣郁、血郁、火郁主要關系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關系于脾；而虛證則與心的關系最為密切。實證病程較短，表現精神抑郁，胸脅脹痛，咽中梗塞，時欲太息，脈弦或滑；虛證則病已

5、久延，癥見精神不振，心神不寧，心慌，虛煩不寐，悲憂善哭，脈細或細數等。（二）郁證的治療原則理氣開郁、調暢氣機、怡情易性是治療郁病的基本原則。對于實證，首當理氣開郁，并應根據是否兼有血瘀、火郁、痰結、濕滯、食積等而分別采用活血、降火、祛痰、化濕、消食等法。虛證則應根據損及的臟腑及氣血陰精虧虛的不同情況而補之，或養心安神，或補益心脾，或滋養肝腎。對于虛實夾雜者，則又當視虛實的偏重而虛實兼顧。（三）郁證的分證論治1.肝氣郁結證精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調，舌苔薄膩，脈弦。治法：疏肝解郁，理氣暢中。代表方：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、香附、枳殼、陳皮

6、、郁金、青皮、蘇梗、合歡皮、川芎、芍藥、甘草。2.氣郁化火證性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。代表方：丹梔逍遙散加減。常用藥：柴胡、薄荷、郁金、制香附、當歸、白芍、白術、茯苓、丹皮、梔子等。3.痰氣郁結證精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，舌苔白膩，脈弦滑。本證亦即金匱要略婦人雜病脈證并治所說“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”之癥。醫宗金鑒諸氣治法將本證稱為“梅核氣”。治法：行氣開郁，化痰散結。代表方：半夏厚樸湯加減。常用藥：厚樸、紫蘇、半夏、茯苓、生姜等。4.心神失養證精

7、神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質淡，脈弦。此種證候多見于女性，常因精神刺激而誘發。臨床表現多種多樣，但同一患者每次發作多為同樣幾種癥狀的重復。金匱要略婦人雜病脈證并治將此種證候稱為“臟躁”。治法：甘潤緩急，養心安神。代表方：甘麥大棗湯加減。常用藥：甘草、小麥、大棗、郁金、合歡花等。加減：若血虛生風而見手足蠕動或抽搐者，加當歸、生地、珍珠母、鉤藤養血息風；躁擾失眠者，加酸棗仁、柏子仁、茯神、制首烏等養心安神；如喘促氣逆者，可加五磨飲子開郁散結，理氣降逆。5.心脾兩虛證多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質淡，苔薄白，脈

8、細。治法：健脾養心，補益氣血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、黃芪、當歸、龍眼肉、酸棗仁、遠志、木香、神曲等。6.心腎陰虛證情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細數。治法：滋養心腎。代表方：天王補心丹合六味地黃丸加減。常用藥：地黃、懷山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參、西洋參、茯苓、五味子、當歸、柏子仁、酸棗仁、遠志、丹參、丹皮等。加減：若心腎不交而見心煩失眠，多夢遺精者，可合交泰丸（黃連、肉桂）交通心腎；遺精較頻者，可加芡實、蓮須、金櫻子補腎固澀。案例解析下列關于“臟躁”的主癥描述中，錯誤的是（）A.精神恍惚B.多疑易驚C.悲憂善哭，喜怒無

9、常D.時時欠伸E.咽中如有物，吞之不下，咯之不出正確答案E答案解析臟燥主癥：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質淡，脈弦。E選項為梅核氣的主癥。下列各項，不符合郁證臨床表現的是（）A.憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛B.咽中如有異物梗塞C.大多數有情志內傷的病史D.病情的反復常與情志因素密切相關E.多發于老年男性正確答案E答案解析郁證：1.以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。2.患者大多數有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內傷的病史。并且郁證病情的反復常與情志因素

10、密切相關。3.多發于青中年女性。無其他病證的癥狀及體征?；颊?，女，42歲。長期情緒不寧，多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質淡，苔薄白，脈細。本病的治法是（）A.健脾養心，補益氣血B.補腎益氣，養心安神C.清熱化痰，寧心安神D.活血化瘀，理氣通絡E.甘潤緩急，養心安神正確答案A答案解析心脾兩虛證多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質淡，苔薄白，脈細。治法：健脾養心，補益氣血。代表方：歸脾湯加減?；颊?，男，25歲。自覺情緒不寧，急躁易怒，胸脅脹滿近2個月，伴口苦而干，頭痛，目赤，耳鳴，嘈雜吞酸，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數。治療本病首選的方劑是（）

11、A.柴胡疏肝散B.丹梔逍遙散C.五磨飲子D.半夏厚樸湯E.甘麥大棗湯正確答案B答案解析氣郁化火證性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。代表方：丹梔逍遙散加減。細目二血證凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的疾患，統稱為血證。在古代醫籍中，亦稱為血病或失血。要點一概述早在內經即對血的生理及病理有較深入的認識。有關篇章對血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對引起出血的原因及部分血證的預后有所論述。金匱要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治將數種血證與有關病證列

12、為一個篇章，并最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑。醫學正傳血證率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。血證的范圍相當廣泛，凡以出血為主要表現的病證，均屬本證的范圍。血證論是論述血證的專書，所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，是通治血證之大綱。先醒齋醫學廣筆記吐血提出了著名的治吐血三要法，強調了行血、補肝、降氣在治療吐血中的重要作用。 現代醫學中多種急慢性疾病所引起的出血，包括多系統疾病有出血癥狀者，以及造血系統病變所引起的出血性疾病，均可參考本節辨證論治。要點二病因病機（一）血證的病因1.感受外邪2.情志過極3.飲食不節4.勞欲體虛5.久病之后（二）血證的

13、基本病機及轉化上述各種原因之所以導致血證，其共同的病理變化可歸結為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。在火熱之中，又有實火及虛火之分。要點三診斷和類證鑒別（一）各類血證的診斷要點鼻衄：凡血自鼻道外溢而非外傷、倒經所致者，均可診斷為鼻衄。齒衄：血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄?？妊貉煞?、氣道而來，經咳嗽而出，或覺喉癢胸悶，一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼，痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。吐血：發病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適，頭暈等癥。血隨嘔吐而出，常伴有食物殘渣等胃內容物，血色為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。有胃痛、

14、脅痛、黃疸、癥瘕等病史。便血：大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數增多。有胃腸或肝病病史。尿血：小便中混有血液或夾有血絲，排尿時無疼痛。紫斑：肌膚出現青紫斑點，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。紫斑好發于四肢，尤以下肢為甚，常反復發作。重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。小兒及成人皆可患此病，但以女性多見。（二）類證鑒別1.咳血與吐血兩者血均經口出，但咳血之血由肺來，經氣道隨咳嗽而出，血色多鮮紅，?；煊刑狄?；咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數日；大便一般不呈黑色。吐血之血由胃而來，經嘔吐而出，血色多紫暗如咖啡色，常夾有食物殘渣；吐血之前多有胃脘不適或胃

15、痛、惡心等癥狀；吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色柏油樣。2.便血之遠血與近血遠血之血在便后，其來遠，或在小腸，或在胃，其色紫暗，如柏油樣；近血之血在便前，其來近，或在乙狀結腸、直腸，或在肛門，其色鮮紅。3.尿血與血淋兩者均為血隨尿出，以小便時痛與不痛為其鑒別要點，無痛者為血尿，痛者為血淋。4.紫斑與出疹、丹毒紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點狀者需與出疹的疹點鑒別。紫斑隱于皮內，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之退色，摸之礙手。且二者成因、病位均有不同。丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如丹得名，輕者壓之退色，重者壓之不退色，但其局部皮膚灼熱腫脹，與紫斑有別。要點四西醫相關疾病的診斷與

16、鑒別（一）診斷1.上消化道出血（1）臨床表現1）嘔血與黑便：惡心，嘔吐，棕褐色血液多與食物混合，柏油樣黑便。嘔血和黑便為上消化道大出血的特征表現，幽門以上大量出血表現為嘔血，幽門以下出血表現為黑便。嘔血多為棕褐色，呈咖啡樣，這是血液經胃酸作用形成正鐵血紅素所致，如出血量大，未經胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅色或血塊；在突然大量出血，腸蠕動亢進，血液快速下行的情況下，雖出血部位較高，仍可排出暗紅或鮮血便，酷似下消化道出血。上消化道疾病及全身性疾病均可引起消化道大量出血，臨床上最常見的病因是消化性潰瘍，其次是食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜損害及胃癌等。2）失血性周圍循環衰竭：急性大量出血，因循環血

17、容量迅速減少、靜脈回心血量相應不足，故可導致周圍循環衰竭。一般表現為頭昏、心悸、出汗、乏力、黑蒙、口渴、心率加快、血壓降低等。嚴重呈休克狀態，表現為煩躁不安或神志不清，面色蒼白，四肢濕冷，口唇發紺，呼吸急促，血壓下降，脈壓差變小，若處理不當，可導致死亡。3）發熱：上消化道大量出血后，由于血液蛋白質分解產物吸收等因素，影響體溫調節中樞。一般在24小時內出現發熱，體溫多在38.5以下。若非繼發感染或反復持續出血，一般持續35天后降至正常。4）貧血：上消化道大量出血后均有急性失血后貧血。在出血早期，由于周圍血管收縮等紅細胞計數、血紅蛋白濃度及一般無大的變化。經34小時以上才出現紅細胞、血紅蛋白數值降

18、低；在出血后32小時血紅蛋白稀釋到最大限度。出血24小時內網織紅細胞可增加，至出血后47天可高達5%15%。大量出血25小時后，白細胞計數可升高，血止后23天才恢復正常。5）氮質血癥：上消化道大出血后，數小時內由于大量血液分解產物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱腸性氮質血癥。大多在出血后數小時血尿素氮開始上升，約2448小時可達高峰，34天后降至正常。若出血前腎功能正常，出血后尿素氮濃度持續升高或下降后又再升高，應警惕繼續出血或止血后又再出血。（2）實驗室及其他檢查：成人每天胃內貯積血量達250300ml，可引起嘔血，出血量達510ml時，糞便隱血試驗陽性；每天出血量在50ml以上時，可出

19、現黑便；一次性出血量在400ml以內，一般不引起全身癥狀，因輕度血容量減少可由組織液及脾儲血所補充。數小時內出血量在1000ml以上時，可出現周圍循環衰竭表現。根據收縮壓可估計失血量，血壓降至90100mmHg時，失血量約為總血量的1/5；血壓降至6080mmHg時，失血量約為總血量的1/3；血壓降至4050mmHg時，失血量約為總血量的1/2。提示嚴重大出血的征象是：收縮壓低于80mmHg，或較基礎壓降低25%以上，心率120次/分，血紅蛋白70g/L。胃鏡檢查可診斷上消化道出血的病因，還可獲得活組織檢查和細胞檢查標本，一般在出血后24小時內進行緊急胃鏡檢查。腹腔動脈造影：是發現血管畸形、血

20、管瘤等血管病變致消化道出血的唯一方法，一般不作為首選，主要用于消化道急性出血而內鏡檢查無陽性發現者。本檢查須在活動性出血時進行。X線鋇餐檢查：主要用于患者有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者。2.咯血（1）癥狀：咳嗽，咳痰帶血，一般急性初起血色鮮紅，陳舊出血血色深紫，多伴有發熱、咳嗽、咳痰等。（2）體征：多伴有雙肺呼吸音粗、可聞及干濕啰音等。（3）實驗室及其他檢查：咯血常見于支氣管擴張、肺結核、肺癌等，血常規檢查可有白細胞計數升高，中性粒細胞升高；胸片和胸部CT可以發現支氣管擴張、肺結核、肺癌等原發病灶，支氣管鏡檢查可以發現出血部位。3.特發性血小板減少性紫癜（1）癥狀：皮膚、黏膜出血，亦可見內

21、臟出血如尿血等。（2）體征：皮膚可見瘀點、瘀斑，或可見血腫，可出現輕度脾腫大。（3）實驗室及其他檢查：血象：血小板計數減少，體積變大。出凝血檢查：出血時間延長，血塊收縮不良。骨髓象：巨核細胞增加，巨核細胞發育成熟障礙。4.過敏性紫癜（1）癥狀：皮膚紫癜，常局限于四肢，關節腫脹，疼痛。（2）體征：四肢皮膚紫斑，對稱分布，腹部壓痛，腸鳴音亢進。（3）實驗室及其他檢查：毛細血管脆性試驗半數以上陽性。尿常規可有血尿，蛋白尿，管型尿。血小板，出凝血時間正常。（二）鑒別特發性血小板減少性紫癜與過敏性紫癜：后者為一種毛細血管變態反應性疾病，臨床特點除紫癜外，常有過敏性皮疹及血管神經性水腫、關節痛、腹痛及血尿

22、等癥狀。過敏性紫癜的血小板計數、出血時間、凝血時間均正常，毛細血管脆性試驗陽性。過敏性紫癜血象和骨髓象巨核細胞一般正常，可有嗜酸粒細胞增多。要點五辨證論治（一）血證的辨證要點1.辨病證的不同血證具有明確而突出的臨床表現出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因及出血的部位不同，應注意辨清不同的病證。如從口中吐出的血液，有吐血與咳血之分；小便出血有尿血與血淋之別；大便下血有便血與痔瘡之異。應根據病史、臨床表現加以鑒別。2.辨臟腑病變之異同一血證，可以由不同的臟腑病變引起。例如：同屬鼻衄，但病變臟腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃和在肝之別；尿血有病在膀胱、腎和脾的不同。3.辨證候之虛實一般初

23、病多實，久病多虛；由火熱迫血所致者屬于實，由陰虛火旺、氣虛不攝甚至陽氣虛衰所致者屬于虛。（二）血證的治療原則治療血證，應針對各種血證引起原因及損傷臟腑的不同，結合證候的虛實及病情輕重而辨證論治。概而言之，對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。一曰治火，實火當清熱瀉火，虛火當滋陰降火；二曰治氣，實證當清氣降氣，虛證當補氣益氣；三曰治血，應根據情況結合應用涼血止血、收斂止血或祛瘀止血的代表方劑。 （三）血證的分證論治1.鼻衄鼻腔出血，稱為鼻衄，它是血證中最常見的一種。鼻衄多由火熱迫血妄行所致，其中以肺熱、胃熱、肝火為常見，但也可因陰虛火旺所致。另有少數病人，可由正氣虧虛，血失統攝引起。鼻衄

24、可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。內科范圍的鼻衄主要見于某些傳染病、發熱性疾病、血液病、風濕熱、高血壓、維生素缺乏癥、化學藥品及藥物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病變引起的鼻衄，一般屬于五官科的范疇。（1）熱邪犯肺證鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱，惡風，頭痛，咳嗽，痰少等癥，舌質紅，苔薄，脈數。治法：清泄肺熱，涼血止血。代表方：桑菊飲加減。常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根、丹皮、茅根、旱蓮草、側柏葉等。（2）胃熱熾盛證鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數。治法：清胃瀉火，涼血止血。代表方：玉女煎加減。常用藥：石膏、知母、地黃、

25、麥冬、牛膝、大薊、小薊、白茅根、藕節等。（3）肝火上炎證鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數。治法：清肝瀉火，涼血止血。代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、木通、澤瀉、車前子、生地、當歸、甘草、白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節等。（4）氣血虧虛證鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色?白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質淡，脈細無力。治法：補氣攝血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、茜草等。2.齒衄齒齦出血稱為齒衄，又稱為牙衄、牙宣。以陽明經脈入于齒齦，齒為骨之余，故齒衄主要與胃

26、腸及腎的病變有關。齒衄可由齒齦局部病變或全身疾病所引起。內科范圍的齒衄，多由血液病、維生素缺乏癥及肝硬化等疾病所引起。至于齒齦局部病變引起的齒衄，一般屬于口腔科范圍。（1）胃火熾盛證齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數。治法：清胃瀉火，涼血止血。代表方：加味清胃散合瀉心湯加減。常用藥：生地、丹皮、水牛角、大黃、黃連、黃芩、連翹、當歸、甘草、白茅根、大薊、小薊、藕節等。（2）陰虛火旺證齒衄，血色淡紅，起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發，齒搖不堅，舌質紅，苔少，脈細數。治法：滋陰降火，涼血止血。代表方：六味地黃丸合茜根散加減。常用藥：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、茜草

27、根、黃芩、側柏葉、阿膠等。3.咳血血由肺及氣管外溢，經口而咳出，表現為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血?？妊娪诙喾N疾病，許多雜病及溫熱病都會引起咳血。（1）燥熱傷肺證喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質紅，少津，苔薄黃，脈數。治法：清熱潤肺，寧絡止血。代表方：桑杏湯加減。常用藥：桑葉、梔子、淡豆豉、沙參、梨皮、貝母、杏仁、白茅根、茜草、藕節、側柏葉等。（2）肝火犯肺證咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。治法：清肝瀉火，涼血止血。代表方：瀉白散合黛蛤散加減。常用藥：青黛、黃芩、桑白皮、地骨皮、海蛤殼、甘

28、草、旱蓮草、白茅根、大薊、小薊等。（3）陰虛肺熱證咳嗽痰少，痰中帶血，或反復咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質紅，脈細數。治法：滋陰潤肺，寧絡止血。代表方：百合固金湯加減。常用藥：百合、麥冬、玄參、生地、熟地、當歸、白芍、貝母、甘草、白及、藕節、白茅根、茜草等。4.吐血血由胃來，經嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，稱為吐血，亦稱為嘔血。古代曾將吐血之有聲者稱為嘔血，無聲者稱為吐血。但從臨床實際情況看，兩者不易嚴格區別，且在治療上亦無區分的必要，正如醫碥吐血）說：“吐血即嘔血。舊分無聲曰吐，有聲曰嘔，不必?！蓖卵饕娪谏舷莱鲅?，其中以消化性潰瘍出血及肝硬化所致的食管、胃底

29、靜脈曲張破裂最多見，其次見于食管炎，急、慢性胃炎，胃黏膜脫垂癥等，以及某些全身性疾?。ㄈ缪翰?、尿毒癥、應激性潰瘍）引起的出血。（1）胃熱壅盛證脘腹脹悶，嘈雜不適，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘渣，口臭，便秘，大便色黑，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。治法：清胃瀉火，化瘀止血。代表方：瀉心湯合十灰散加減。常用藥：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮等。（2）肝火犯胃證吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質紅絳，脈弦數。治法：瀉肝清胃，涼血止血。代表方：龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、生地、當歸、白茅根、藕節、旱蓮草

30、、茜草等。（3）氣虛血溢證吐血纏綿不止，時輕時重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質淡，脈細弱。治法：健脾益氣攝血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃芪、木香、阿膠、仙鶴草、炮姜炭、白及、烏賊骨等。5.便血便血系胃腸脈絡受損，出現血液隨大便而下，或大便呈柏油樣為主要臨床表現的病證。便血均由胃腸之脈絡受損所致。內科雜病的便血主要見于胃腸道的炎癥、潰瘍、腫瘤、息肉、憩室炎等。（1）腸道濕熱證便血色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。治法：清化濕熱，涼血止血。代表方：地榆散合槐角丸加減。常用藥：地榆、茜草、槐角、梔子、黃芩、黃連、茯苓、防風

31、、枳殼、當歸等。（2）氣虛不攝證便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質淡，脈細。治法：益氣攝血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、阿膠、槐花、地榆、仙鶴草等。（3）脾胃虛寒證便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質淡，脈細。治法：健脾溫中，養血止血。代表方：黃土湯加減。常用藥：灶心土、炮姜、白術、附子、甘草、地黃、阿膠、黃芩、白及、烏賊骨、三七、花蕊石等。6.尿血小便中混有血液，甚或伴有血塊的病證，稱為尿血。隨出血量多少的不同，而使小便呈淡紅色、鮮紅色，或茶褐色。以往所謂尿血，一般均指肉眼血尿

32、而言。但隨著檢測手段的發展，出血量微少，用肉眼不易觀察到而僅在顯微鏡下才能發現紅細胞的“鏡下血尿”，現在也應包括在尿血之中。尿血是一種比較常見的病證?，F代醫學所稱的尿路感染、腎結核、腎小球腎炎、泌尿系腫瘤，以及全身性疾病，如血液病、結締組織疾病等出現的血尿，均可參考本節辨證論治。（1）下焦濕熱證小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質紅，脈數。治法：清熱利濕，涼血止血。代表方：小薊飲子加減。常用藥：小薊、生地、藕節、蒲黃、梔子、竹葉、滑石、甘草、當歸等。（2）腎虛火旺證小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舌質紅，脈細數。治法：滋陰降火，涼血止血。代表方：知柏地黃

33、丸加減。常用藥：地黃、懷山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、旱蓮草、大薊、小薊、藕節、蒲黃等。（3）脾不統血證久病尿血，甚或兼見齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質淡，脈細弱。治法：補中健脾，益氣攝血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、熟地、阿膠、仙鶴草、槐花等。（4）腎氣不固證久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質淡，脈沉弱。治法：補益腎氣，固攝止血。代表方：無比山藥丸加減。常用藥：熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天、茯苓、澤瀉、五味子、赤石脂、仙鶴草、蒲黃、槐花等。7.紫

34、斑血液溢出于肌膚之間，皮膚表現青紫斑點或斑塊的病證，稱為紫斑，亦有稱為肌衄者。外感溫毒所致的則稱葡萄疫。如醫宗金鑒失血總括說：“皮膚出血曰肌衄?！贬t學入門斑疹說：“內傷發斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無頭痛身熱，乃胃虛火游于外?！蓖饪普谄咸岩哒f：“感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體頭面邪毒傳胃，牙根出血，久則虛人，斑漸方退?！倍喾N外感及內傷的原因都會引起紫斑。外感溫熱病熱入營血所出現的發斑，可參閱溫病學有關內容。本節主要討論內科雜病范圍的紫斑。內科雜病的紫斑，常見于現代醫學的原發性血小板減少性紫癜及過敏性紫癜。此外，藥物、化學和物理因素等引起的繼發性血小

35、板減少性紫癜，亦可參考本節辨證論治。（1）血熱妄行證皮膚出現青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發熱，口渴，便秘，舌質紅，苔黃，脈弦數。治法：清熱解毒，涼血止血。代表方：十灰散加減。常用藥：大薊、小薊、側柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮、丹皮、梔子、大黃等。（2）陰盛火旺證皮膚出現青紫斑點或斑塊，時發時止，常伴鼻衄、齒衄或月經過多，顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗，舌質紅，苔少，脈細數。治法：滋陰降火，寧絡止血。代表方：茜根散加減。常用藥：茜草根、黃芩、側柏葉、生地、阿膠、甘草等。加減：若表現腎陰虧虛而火熱不甚，癥見腰膝酸軟，頭暈乏力，手足心熱，舌紅少苔，脈細數者，可改用六

36、味地黃丸滋陰補腎，酌加茜草根、大薊、槐花、紫草等涼血止血，化瘀消斑。（3）氣不攝血證反復發生肌衄，久病不愈，神疲乏力，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，食欲不振，舌質淡，脈細弱。治法：補氣攝血。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、茯苓、白術、甘草、當歸、黃芪、酸棗仁、遠志、龍眼肉、木香、仙鶴草、棕櫚皮、地榆、蒲黃、茜草根、紫草等。要點六西醫相關疾病的西醫治療（一）上消化道出血1.一般治療患者應取平臥位休息，頭側位，以免大量嘔血時血液反流引起窒息。吸氧，禁食，嚴密監測心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化，煩躁不安者可給予適量鎮靜劑。2.補充血容量盡快建立靜脈通道，立即配血。在配血過程中，可先輸葡萄糖鹽水，開始

37、輸液宜快。緊急情況下遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血。下列情況為緊急輸血指征：患者改變體位出現暈厥、血壓下降和心率加快；收縮壓90mmHg（或較基礎壓下降25%）；血紅蛋白70g/L，或紅細胞比容25%。3.止血（1）局部止血：胃內注入去甲腎上腺素溶液，在生理鹽水灌洗后，通過胃管注入150ml含去甲腎上腺素812mg的生理鹽水溶液，停留30min后抽出，每12小時重復1次。冰鹽水洗胃，通過胃管用414冰水反復灌洗胃腔而使胃降溫，從而使血管收縮、血流量減少，并可使胃分泌和消化受到抑制而達到止血目的。（2）抑酸劑：適用胃潰瘍等非靜脈曲張破裂大出血，目前常用的有H2受體拮抗劑如西

38、咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等以及質子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑等靜脈滴注。（3）垂體后葉素：食管胃底靜脈曲張破裂時，常用垂體后葉素1020U靜脈注射；然后0.20.4U/min持續靜脈滴注。止血后逐漸減量至0.1U/min，維持1214小時。（4）生長抑素14肽（施他寧）、8肽生長抑素同類物（奧曲肽）：用于治療食管、胃底靜脈曲張出血，施他寧首次劑量給予250g靜脈注射，繼以250g/h濃度靜脈注射，持續2448小時。奧曲肽，首次100200g靜脈滴注，繼以2550g/h濃度靜脈滴注，連續3648小時。（5）其他：藥物治療無效時，可選用氣囊壓迫止血、內鏡下止血、內鏡硬化栓塞療法等。在大出血期間采

39、用各種非手術治療不能止血者，可考慮進行外科手術治療。（二）咯血的處理1.一般處理吸氧，應采取患側臥位，便于咳出積血、以防窒息。在搶救大咯血時，應特別注意保持呼吸道的通暢，若有窒息征象，應立即取頭低腳高體位，輕拍背部，以便血塊排出，采取吸引等措施、盡快挖出口、咽、喉、鼻部血塊。2.止血藥物（1）垂體后葉素：垂體后葉素5U加入50%葡萄糖注射液40ml中，緩慢靜脈推注，之后用10U加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注。亦可選用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、凝血酶等靜脈滴注。（2）輸血：咯血過多者，根據血紅蛋白和血壓測定酌情給予少量輸血。（3）其他：局部止血大量咯血不止者，可經纖維支氣管鏡確定出血

40、部位，用浸有稀釋的腎上腺素海綿壓迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理鹽水灌洗，或在局部應用凝血酶或氣囊壓迫控制止血等。必要時可在明確出血部位的情況下考慮肺葉、肺段切除術。（三）特發性血小板減少性紫癜1.糖皮質激素糖皮質激素為首選，常用潑尼松1mg/（kgd），分次或頓服，待血小板正?；蚪咏：?，逐步減量。2.脾切除應用于正規糖皮質激素治療無效。糖皮質激素維持量需大于30mg/d。有糖皮質激素使用禁忌證。51Cr掃描脾區放射指數增高。3.免疫抑制劑常用長春新堿、環磷酰胺、硫唑嘌呤、環孢素、霉酚酸酯和利妥昔單克隆抗體等。（四）過敏性紫癜1.一般治療（1）應用抗組胺藥：鹽酸異丙嗪、氯苯那敏、阿司咪

41、唑。（2）應用改善血管通透性藥物：維生素C、曲克蘆丁等。2.糖皮質激素潑尼松30mg/d，吞服或分次口服，癥狀控制后緩慢減量。3.其他腹痛較重者可予阿托品或山莨菪堿（6542）口服或皮下注射。案例解析尿血與血淋的鑒別點是（）A.尿色的深淺B.尿中有無紅細胞C.是否有排尿疼痛D.是否伴有全身癥狀E.是否伴有水腫正確答案C答案解析尿血與血淋兩者均為血隨尿出，以小便時痛與不痛為其鑒別要點，無痛者為血尿，痛者為血淋。治療吐血肝火犯胃證，應首選的方劑是（）A.桑菊飲B.玉女煎C.清營湯D.龍膽瀉肝湯E.瀉心湯正確答案D答案解析吐血肝火犯胃證：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢多，舌質紅絳，脈弦數

42、。治法：瀉肝清胃，涼血止血。代表方：龍膽瀉肝湯加減?；颊?，男，32歲。皮膚出現青紫斑點5日，伴有鼻衄，口渴，便秘，舌質紅，苔黃，脈弦數。治療本病首選的方劑是（）A.瀉白散B.十灰散C.茜根散D.歸脾湯E.黃土湯正確答案B答案解析紫斑血熱妄行證：皮膚出現青紫斑點或斑塊，或伴有鼻衄、齒衄、便血、尿血，或有發熱，口渴，便秘，舌質紅，苔黃，脈弦數。治法：清熱解毒，涼血止血。代表方：十灰散加減。細目三痰飲痰飲是指體內水液輸布、運化失常，停積于某些部位的一類病證。痰，古通“淡”，是指水一類的可以“淡蕩流動”的物質。飲也是指水液，作為致病因素，則是指病理性質的液體。為此，古代所稱的“淡飲”、“流飲”，實均指

43、痰飲而言。要點一概述 內經無“痰”之證，而有“飲”、“飲積”之說。如素問經脈別論曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！闭撌隽苏５乃捍x。漢張仲景金匱要略始有“痰飲”名稱，并立專篇加以論述，有廣義、狹義之分。廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四類，是諸飲的總稱。其中狹義的痰飲，則是指飲停胃腸之證。該篇提出“用溫藥和之”的治療原則，至今仍為臨床遵循。楊仁齋所著仁齋直指方首先將飲與痰的概念作了明確的區分，提出飲清稀而痰稠濁。清葉天士總結前人治療痰飲病的經驗，重視脾腎，提出了 “外飲治脾，內飲治腎”的大法?，F代醫學的滲出性胸膜炎、胸腔積液

44、、慢性胃炎腸梗阻、心力衰竭、腎炎水腫等可參照本節內容辨證論治。要點二病因病機 （一）痰飲的病因1.外感寒濕2.飲食不當3.勞欲所傷（二）痰飲的基本病機及轉化正常生理情況下，水液的輸布排泄，主要依靠三焦的氣化作用和肺、脾、腎的功能活動。三焦氣化失宣是形成痰飲的主要病機。要點三診斷和類證鑒別 （一）四類痰飲的診斷要點痰飲：心下滿悶，嘔吐清水痰涎，胃腸瀝瀝有聲，形體昔肥今瘦，屬飲停胃腸。懸飲：胸脅飽滿，咳唾引痛，喘促不能平臥，或有肺癆病史，屬飲流脅下。溢飲：身體疼痛而沉重，甚則肢體浮腫，當汗出而不汗出，或伴咳喘，屬飲溢肢體。支飲：咳逆倚息，短氣不得平臥，其形如腫，屬飲邪停于胸肺。（二）類證鑒別1.懸飲與胸痹兩者均有胸痛。但胸痹為胸膺部或心前區悶痛，且可引及左側肩背或左臂內側，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動后突然發作，歷時較